晚上下班之后，林言没去老陈头那里。
他在宿舍翻了一整晚的书。
《内分泌学》第三版，嗜铬细胞瘤那一章。
《急诊医学》里散落在不同章节的相关内容。
还有手机上下载的西篇文献。
他一边看一边在本子上列了一个表格。
左边一列写的是“惊恐发作/焦虑症”。
右边一列写的是“嗜铬细胞瘤”。
中间是两者的重叠症状和鉴别要点。
写到凌晨一点多的时候，赵越翻了个身：“你还不睡？”
“快了。”
“你台灯能不能调暗一点？”
林言把台灯角度压低了一些，光圈缩到本子大小。
两个诊断的鉴别点他现在己经理清了。
最关键的有三条——
第一，发作期间的血压水平。惊恐发作引起的血压升高一般在160-170左右，极少超过200。齐磊是220/130。这个数字在惊恐发作里太高了。
第二，发作间期的状态。惊恐发作的患者在发作间期往往存在持续性焦虑、回避行为、对发作的恐惧。嗜铬细胞瘤的患者在发作间期完全正常——齐磊是个健身教练，带课、锻炼、生活规律，发作间期没有任何焦虑症状。
第三——也是教材上反复强调的——触诊诱发试验。嗜铬细胞瘤如果位于肾上腺或腹部，触压肿瘤部位可以诱发儿茶酚胺释放，导致血压骤升。这是一个具有高度特异性的体征。
但他今天做腹部触诊的时候，右上腹区域没有触到明显的肿块。
当然，4厘米左右的肾上腺占位不一定能在常规触诊中摸到——它在腹膜后，位置深，如果患者体型偏胖倒是确实摸不到。
但齐磊是个健身教练。
体脂率估计不到百分之十五。
腹壁薄，腹膜后的东西相对容易触到。
今天他查体的时候没有特别用力——也不敢用力，常规触诊不会故意去压腹膜后。
那如果明天查房的时候，有意识地在右侧肾上腺区域做一次深触诊呢？
林言盯着本子上的表格看了两分钟，把笔放下来。
这个操作有风险。
如果真是嗜铬细胞瘤，深触诊可能诱发儿茶酚胺大量释放——血压飙升，心率暴涨，甚至可能诱发高血压脑病或心律失常。
但在急诊现有条件下、在没有内分泌科会诊的前提下、在一个被精神科诊断为焦虑症的患者身上——你要说服上级去查24小时尿儿茶酚胺，总得拿出点东西来。
一个规培生说“我觉得这个不是焦虑症，是嗜铬细胞瘤”——这句话的分量约等于零。
除非他能在查体中找到支持性的证据。
林言关了台灯。
黑暗里他盯着天花板，把明天的操作在脑子里过了一遍。
查体的时候让齐磊仰卧位，在右侧腹部——肋缘下方、脊柱旁——做深触诊。
如果触到肿块，同时让护士盯着监护仪的血压和心率。
如果数字在触诊的过程中出现骤升——那就是证据。
但前提是：得在有监护的条件下做。
万一真诱发了，艾司洛尔得备好，随时能泵上去。
不能蛮干。
林言翻了个身。
窗外路灯的光从窗帘缝里漏进来一道，投在对面墙上，像一条细窄的白线。
赵越己经睡着了。
呼吸匀得像个节拍器。
隔壁老孟不知道在看什么视频，外放的声音闷闷的透过来——“各位观众朋友大家好，今天我们来讲一道菜——”
是美食视频。
凌晨一点半看美食视频，也算是这个时代独有的一种病。
林言把被子拉上来蒙住耳朵。明天还有早班。
第二天早上六点，闹钟响的时候赵越还在睡。
林言摸黑穿衣服出门，走廊的灯依旧是坏的那两根没修，他在暗处踢了一脚不知道谁放在走廊里的鞋，差点崴了脚。
到科室的时候天刚蒙蒙亮。
更衣室里只有陆峥一个人，正在洗手台前刷牙——他今天住在科里了，昨晚值的夜班。
“2床那个健身教练你看了没有？”林言换衣服的时候问了一句。
陆峥吐了口泡沫：“看了。惊恐发作，精神科之前诊断的。昨晚上没犯，血压正常，睡得挺好。怎么了？”
“我今天查房想重新查一下他。”
“查什么？”
“再做一次腹部触诊。”
陆峥用毛巾擦了擦嘴，从镜子里看了他一眼：“一个焦虑症的病人，你反复查腹部干嘛？”
“排除一个东西。”
“什么东西？”
林言犹豫了一秒。
在同级面前暴露自己的怀疑方向是有风险的——万一错了，以后在科室的日子不好过。
但陆峥上次夹层那件事之后态度变了不少，加上这个case如果真是嗜铬细胞瘤，他一个人搞不定。
“嗜铬细胞瘤。”
陆峥转过身来，表情有了些变化。
不是“你在说什么”那种，更接近“你认真的？”
“嗜铬细胞瘤的发病率你知道是多少吗？”
“百万分之二到八。”
“你在百万分之二到八的概率里跟精神科的诊断叫板？”
“他发作的时候血压220/130。惊恐发作到不了这个数字。”
陆峥沉默了几秒，把毛巾搭到挂钩上。
“你确定？”
“不确定。所以我要查。”
陆峥没再说什么。
他走出更衣室之前回了一句：“你跟周老师说，别跟我说。我级别不够批你这种检查。”
这倒是实话。
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晨会结束后，林言找了个机会跟刘姐说了件事。
“刘姐，我等会儿查房的时候在2床做一个腹部深触诊，你帮我盯一下监护仪。”
刘姐正在清点今天的输液药品，头没抬：“盯什么？”
“血压和心率。如果在触诊过程中出现骤升——我是说收缩压超过180或者心率超过120——你马上喊我。”
刘姐这回抬头了。
她看了林言两秒，没问为什么，但那个眼神里有东西——在急诊干了十几年的老护士，听到“触诊过程中血压骤升”这个描述，不至于猜不到他在想什么。
“备药吗？”
“帮我准备一支艾司洛尔。抽好备着就行，不一定用。”
刘姐点了下头，没再多说。
查房是九点开始。
周明远带着林言和轮转来的实习生小张，从留观区1床开始一路查过来。
1床是个肾结石排石期的，疼痛己经缓解了，等着出院。
到2床。
齐磊今天状态不错。
穿了件灰色T恤坐在病床上，手里拿着手机在回微信。
看见白大褂来了，把手机放下，配合地坐首了身子。
“昨晚睡得怎么样？”周明远问。
“挺好的，没犯。”
“头疼、心慌这些症状？”
“没有。昨天晚上之后就没了。”
周明远翻了翻护理记录——夜间血压监测：130/82，128/78，135/85。心率68-74。
全部正常。
发作间期完全正常。
这正是问题所在。
“周老师。”林言在旁边开口了，语气压得跟平时一样平，“我想再做一次腹部查体。”
周明远看了他一眼。
这个看法跟平时不太一样——林言很少在查房时主动要求追加查体。
“做吧。”
林言走到床边，让齐磊仰卧位平躺。
“放松，我按一下你的肚子。”
他按照昨天的顺序先查了一遍——左下、左上、脐周、右下。
一切正常。
然后到了右上腹。