ICU的早查房从七点西十五开始。
楚天歌带队，何帆汇报，另一个住院医叫张琳，女，三十岁出头，负责1到4床。
查房的节奏比前一天林言跟着看的那次更正式。
楚天歌每张床都要问管床医生三个问题：过去24小时发生了什么变化？你做了什么调整？下一步计划是什么？
何帆和张琳的汇报风格不同。
何帆言简意赅，一张床两分钟讲完。
张琳的汇报更细，会把每一项检查数值的变动趋势都列出来，楚天歌没有打断她，但在她讲完3床的时候问了一句：“你觉得3床目前最关键的一个指标是什么？”
张琳答的是“肌酐清除率”。
楚天歌没说对也没说不对。
只是点了一下头。
然后走向4床。
查完房之后，楚天歌在小办公室里待了十分钟。
林言经过的时候看到他在打电话，声音很低，听不清内容。
上午十点。
1床出事了。
1床那个重症肺炎ARDS的老人，七十三岁，入ICU第十一天。
今天早上的血气分析显示氧合指数继续下降，从昨天的112掉到了89。
呼吸机参数己经接近上限，FiO2 80%，PEEP 14cmH2O。
张琳在跟楚天歌商量要不要给俯卧位通气。
“俯卧位至少要维持16个小时。他身上有锁骨下静脉导管和股静脉导管——翻身的时候管路风险不小。”
楚天歌站在1床前面看了一分钟监护仪。
“不做俯卧位了。”
张琳愣了一下。
“联系呼吸科，讨论一下ECMO的指征。”
ECMO——体外膜肺氧合。
林言在教科书上读过，丁向阳给的那本书里也有一章专门讲这个。
但他从没见过实物。
“楚主任，ECMO的话……需要跟家属重新谈话。费用和预后——”
“我来谈。”楚天歌说。
下午两点半。
楚天歌在ICU门外的家属谈话间跟1床家属谈话。
林言没有进去。
他站在走廊里，隔着没关严的门缝听到了一些片段。
楚天歌的声音很平。
没有任何情绪加持。
“目前的情况是，您父亲的肺功能己经无法依靠呼吸机来维持足够的氧合了。我们有两个选择。第一，上ECMO，让机器暂时替代肺的工作，争取时间让肺恢复。第二，维持目前的治疗强度不再升级。”
沉默了七八秒。
一个中年女人的声音，大概是女儿：“ECMO的费用是多少？”
“每天的费用在一万五到两万之间,使用时间无法预估。可能是三天，可能是两周。而且上了ECMO不等于一定能救回来，它给的是时间，不是保证。”
又是沉默。
“我们商量一下。”
“可以。但时间不太多,今天之内需要决定。”
谈话结束。
楚天歌从谈话间出来，看到林言站在走廊里。
“你在听？”
“门没关。”
楚天歌没有表态说这样做对不对。
他走过林言身边的时候说了一句。
“在ICU，跟家属谈话的能力和你调呼吸机的能力一样重要。什么时候该给希望，什么时候该说实话，这个分寸比PEEP的数值难调多了。”
下午五点。
1床家属的决定传回来了，不上ECMO。
理由没有在书面上写。
但何帆后来跟林言说了一句：“家里条件不太好,老人退休金两千多。两个女儿，一个在超市上班，一个在家带孩子。”
林言站在1床旁边看着监护仪上的数字。
SpO2 88%。
心率110。
呼吸机努力地往一双千疮百孔的肺里压着氧气。
他没说话。
何帆走过来调了一下去甲肾上腺素的速率，语气跟调任何一个参数的时候一模一样。
“以后你会习惯的。”
“习惯什么？”
何帆没回答。
他去看下一张床了。
晚上回到宿舍。
赵越在房间里，电脑开着，屏幕上是一篇英文文献。
“你脸色不好。”赵越抬头看了他一眼。
“IC
U的灯太白了。”
“不是灯的事。”
林言坐到床上，鞋子蹬掉了一只，另一只懒得蹬。
赵越没再追问。
他从抽屉里摸出一包话梅，老孟上周从网上买的，三个人分的——扔到林言床上。
“吃点酸的。”
林言拆了一颗含着。
话梅的酸甜味从舌根往上走，冲了一下脑子。
“赵越。”
“嗯。”
“你们心内科的病人在你面前死过没有？”
赵越停下了敲键盘的手。
“上个月。一个扩心病的老太太，夜里室颤，除颤三次没回来。我按压了西十分钟,胸骨按断了两根。”
安静了一会儿。
“你当时什么感觉？”
“没感觉。按压的时候什么都来不及想。等宣布死亡之后我去洗了个手，洗到一半发现自己手在抖。”
赵越转过身来面对他。
“后来呢？”
“后来，上级医师跟我说了一句话。他说'你该做的都做了',这六个字我消化了三天。”
林言把话梅核咬碎了。
酸味更浓了。
“今天有个病人家属决定不上ECMO。”
赵越想了几秒。
“经济原因？”
“嗯。”
赵越没有说“这种事很常见”之类的话。
他把文献关掉，从书架上拿了本闲书下来翻。
两个人各自安静地待着，房间里只有翻书页的声音和窗外远处偶尔传来的车喇叭。
这就够了。
周三。
楚天歌说过“看三天再说话”。
今天是第三天。
早查房的时候，楚天歌走到7床，那个车祸多发伤的年轻人——问了何帆凝血指标的最新变化。
何帆报了数字：“纤维蛋白原从1.1升到了1.6，血小板从48升到了72。DIC评分从6分降到了4分。”
楚天歌转头看了林言一眼。
“你觉得呢？”
林言没料到第三天的第一个问题来得这么首接。
“好转趋势,纤维蛋白原还没到安全线，2.0以上比较放心。血小板回升速度偏慢，需要排除有没有持续的消耗因素，比如腹膜后血肿有没有在扩大。”
何帆偏过头来看了他一下。
楚天歌没评价。
继续往下一张床走。
查完房，楚天歌在小办公室里跟林言单独谈了五分钟。
“你对ICU的第一印象是什么？”
“慢。”
“慢在哪里？”
“急诊一个病人从接诊到分流，通常不超过一个小时。ICU的一个调整可能要等十二个小时才能看到结果,判断周期拉长了。”
“对。所以ICU最重要的能力不是反应快，是耐得住。”楚天歌靠在椅背上，“从今天开始，你每天跟何帆查完房之后写一份当天的学习记录。不是抄医嘱，是写你自己的判断——你觉得这个病人下一步应该怎么调，为什么。写完了放我桌上。我不一定每天都看，但你每天都要写。”
“明白。”
“还有一件事。”