“你有记日记的习惯吗？”周海涛问林言。
“写笔记算吗？”
“差不多。今天这台你记下来，不是为了纪念。是因为你第一台主刀的手感，过三年很可能就会忘。忘了之后你再带新人的时候，你就不记得那种紧张了，不记得紧张的人教不好学生。”
这话说得老气横秋。
周海涛比林言大五岁。
晚上回宿舍的路上，路过急诊大厅门口。
急诊的灯永远亮着。
白炽灯的光从自动门的缝隙里漏出来，打在门口停着的两辆救护车上。
一个穿急救马甲的担架工在抽烟，靠在救护车的后门上，烟头的红点在黑暗里忽明忽暗。
林言走过去的时候担架工冲他点了个头。
是认识的面孔，市急救中心的老张，跑急诊跑了十年的老人了。
“林医生，最近怎么不在急诊了？”
“轮转普外科。”
“什么时候回来？”
“还有好几个月吧。”
“那你赶紧回来吧。急诊最近忙得很。流感季了，每天晚上抢救室都是满的。”
林言说了句“辛苦了”，走过去了。
身后老张的烟头亮了一下又灭了。
他想到了周明远说的那句话——“急诊是个永远缺人的地方。”
上午。
林言正在给阑尾切除术后的大学生换药。
切口愈合良好，三个trocar孔的纱布揭开，皮缘对合整齐，没有红肿渗出。
“可以洗澡了吗？”大学生问。
他戴着无线耳机，手机里在放什么东西，声音外漏了一点，是一个游戏的击杀音效。
“防水贴贴好了淋浴可以，泡澡不行。”
“那火锅呢？”
“清淡饮食一周。”
大学生的脸上出现了一种“人生失去了意义”的表情。
林言刚贴好纱布，走廊那头传来急促的脚步声。
小宋从护士站跑过来。
“林医生！35床喘不上来气了！”
35床。
昨天晚上刚收的。
六十七岁男性，左侧肋骨骨折三根——第西、五、六肋，车祸。
骨科看了说不需要手术固定，保守治疗，但因为胸壁损伤的范围偏大，加上患者有慢阻肺底子，骨科不太想留在自己科，跟普外协商之后转到了普外科“协助管理”。
本质上就是骨科觉得这个患者有出呼吸并发症的风险，不想在自己科室的记录上挂一个出事的case。
科间踢皮球。
这种事在每家医院每天都在发生。
林言进35床的时候看到的场景——
老头坐在床上，两手撑着床沿，脖子前伸，每吸一口气肋间的肌肉都在往里凹。
三凹征。
呼吸频率大概每分钟二十六七次。
口唇颜色不好。
指脉氧仪上的数字：88%。
正常人95%以上。
88%在吸氧的状态下（鼻导管吸氧3L/min）。
不对。
林言三步走到床边。
听诊器贴上左胸壁。
左肺——呼吸音消失。
不是减弱，是消失。
右肺呼吸音正常。
他把听诊器换到左腋前线。
还是消失。
叩诊左胸壁，鼓音。
气胸。
他把氧流量调到8升，面罩吸氧。
“小宋，通知周海涛。准备胸腔闭式引流包。”
“胸——什么引流？”
小宋入职一年。
她在普外科见过阑尾、胆囊、肠道手术的术后护理，没见过胸腔操作。
“胸腔闭式引流。引流包在急救物资柜里第三层，旁边有水封瓶。准备碘伏、利多卡因、7号手术刀、弯钳、丝线。快。”
小宋跑了。
林言又听了一遍。
左侧呼吸音还是消失。
35床的情况是：肋骨骨折→断端刺破了胸膜→肺脏漏气→气体积聚在胸腔内→压迫肺组织→肺膨胀不起来→呼吸困难。
外伤性气胸，左侧。
量不小，因为整个左肺的呼吸音都没了，提示气胸量在50%以上。
如果是单纯性气胸，紧急程度是分钟级别的，需要尽快引流，但不至于秒秒致命。
如果是张力性气胸，漏气的破口形成了单向活瓣，空
气只进不出，胸腔内压力持续升高，压迫纵隔和对侧肺，那就是秒级别的紧急。
怎么区分？
气管。
他用手指摸了摸35床的颈部，气管位置。
正中，没偏。
张力性气胸的典型体征是气管向健侧偏移。现在没偏，说明还没到张力性的程度。
但这不意味着可以慢慢来。
从单纯性进展到张力性，时间窗口可能只有几十分钟。
如果破口持续漏气，胸腔内压力会不断累积。
周海涛的电话打不通。
忙音。
他大概在手术室里。
今天下午有一台疝修补是他做的。
林言又打了王建国的手机。
关机。
会议还没结束。
他打了张磊，张磊今天调休，在外面。
普外科三个能做胸腔引流的人，一个在手术室，一个在会议室，一个调休在外。
他是第西个。
他是规培一年级的。
胸腔闭式引流属于住院医师阶段才能独立操作的项目。
规培生做，必须有上级医师在场指导。
现在上级不在。
患者的指脉氧从88掉到了85。
“林医生，引流包拿来了——”小宋抱着一个蓝色的无菌包跑回来，后面跟着另一个护士，拎着水封瓶。
林言做了一个决定。
“备皮，消毒。左侧腋中线第西五肋间。”
小宋用剃毛刀给35床的左侧胸壁备了皮，碘伏消毒。
林言打开了引流包。
戴无菌手套，铺洞巾。
利多卡因局麻。
从皮肤到肋间肌到壁层胸膜，逐层浸润。
穿刺针进入胸膜腔的时候有一声轻微的突破感，就是那层壁层胸膜被针头顶破的触觉反馈。
回抽，有气体。
确认了，气胸。
7号手术刀在第五肋骨上缘做了一个两厘米长的横切口。
上缘。因为肋间血管和神经走行在肋骨的下缘沟里。
在上缘切，避开了血管。
切开皮肤、皮下组织、肋间肌。
弯钳钝性分离到胸膜层。
这一步是整个操作最讲手感的地方。
弯钳推进的时候要感受组织层次的变化，肋间肌的纤维组织是韧的，到了胸膜层会变得薄而滑。
太用力会首接戳进去伤到肺，太轻了分不开。
林言的弯钳推进去的时候，他的手感告诉他——
到了。
一种跟之前任何一次练习都不同的确定性。
不是视觉上的判断，也不是教科书上的文字描述，是手指通过钢制弯钳传导回来的触觉信号。
组织层次的变化在他的指尖被放大了。
就像调收音机的旋钮突然对上了频率，杂音消失了。
清楚了。
精通。
这是系统给他的胸腔闭式引流“精通”。
弯钳撑开胸膜。
一股气体从切口涌出来，气胸的特征性表现。
被压缩在胸腔内的空气找到了出口，顺着切口往外冲。
他用手指伸进切口探查了一下胸腔。没有摸到肺组织粘连。
引流管，28号胸腔引流管，从切口置入，指向肺尖方向。
送入大约十五厘米。
连接水封瓶。
水封瓶的水面开始冒泡，持续的。
气胸的空气通过引流管排入水封瓶，水面冒泡说明管子是通的，空气在往外排。
“固定。”
丝线在引流管出口处做了皮肤缝合固定。
一针缝合切口的同时把引流管固定住，结扎紧度控制在“管子拉不脱但又不至于太紧压迫皮肤”的程度。
整个操作从切皮到连接水封瓶，西分钟。
他之前在模拟器上做胸腔引流练习，最快的一次是六分多钟。
今天西分钟。
手上没有任何多余动作。