“没有reciprocal ge。”赵越把心电图放回桌上。
对应性改变，在心内科的语境里分量不轻。
急性前壁心梗的ST段抬高出现在V1到V4，对应的下壁导联（II、III、aVF）应该出现镜像性ST段压低。
这是冠脉单支病变导致的区域性心肌缺血的电学表现——一边抬高，对面压低，像跷跷板。
这份心电图没有跷跷板。
抬的地方都在抬，程度不同，但方向一致。
赵越的电话还举在耳边，导管室那头在等他回复。
“等一下。”他对电话那头说，“先别上台，我再确认一下。”
挂了。
贺主治从隔壁走过来，穿着铅衣的肩带还没扣，手里拿着一副无菌手套。“什么情况？准备好了没有？”
“贺哥，你看一眼这个心电图。”
贺主治接过来。
他看心电图的速度比赵越快，做了上千台造影的人，心电图对他来说跟出租车司机看导航一样。
三秒扫完。
“前壁抬高，肌钙蛋白三十倍。走，上台。”
“你看下壁导联。”
贺主治重新看了一遍。
他的手指在II导联和aVF导联上面停了两秒。
“……也有抬高。”
“对。弥漫性抬高，没有reciprocal depression。再加上患者一周前有上呼吸道感染史。”
“你怀疑心肌炎。”
“我怀疑需要鉴别。”赵越的用词很讲究，不说“这就是心肌炎”，说“需要鉴别”。
贺主治看了看床上的患者。
患者还在胸痛。
“肌钙蛋白1.2。心肌炎能升这么高？”
林言在旁边开口了：“暴发性心肌炎的肌钙蛋白可以升到两位数。1.2不算高，反而不太像大面积心梗。如果前降支近端闭塞导致大面积前壁心梗，两个小时的肌钙蛋白不应该只有1.2，应该更高，或者动态变化更陡。”
贺主治看了林言一眼。
“你是新来轮转的？”
“是，急诊外科，林言。”
“急诊外科的跟我讨论肌钙蛋白动力学？”
赵越插了一句：“他说的没错。急性前壁STEMI如果两小时内己经出现了2到3毫米的ST段抬高，同步的肌钙蛋白通常不会只有1.2。要么抬高程度跟酶学不匹配，要么ST段抬高的原因不是冠脉闭塞。”
贺主治沉默了。
D2B的计时器在他脑子里跑着。
九十分钟的窗口己经过去了十八分钟。
如果是心梗，每多犹豫一分钟，心肌就多死一片。
如果不是心梗，把人推进导管室做造影，发现冠脉是通的，那就是一台白挨的有创操作加一堆不该用的抗血小板药物。
两个方向的风险都不小。
“做床旁心超。”贺主治做了一个折中的决定。“如果心超看到局部节段性室壁运动异常，走造影。如果室壁运动是弥漫性减弱，留下来做CMR。心超十分钟能出结果，不耽误太多时间。”
“我同意。”赵越转头喊了一声走廊，“何护士长，床旁心超机推过来！”
何芳的效率极高。
三分钟后超声机到了。
赵越上手操作。
他做心超的手法跟做其他事的风格一样，不废话，探头放上去，标准切面一个一个过。
胸骨旁长轴切面。
左室腔扩大，射血分数目测偏低。
室壁运动——
弥漫性减弱。
不是某一段不动其他段正常，是所有节段都在动，但幅度一致地减低了。
“弥漫性。”赵越报了一句。
贺主治的手从铅衣肩带上放下来了。
如果是前降支闭塞导致的前壁心梗，心超上应该看到前壁和前间隔运动消失或减弱，而下壁和侧壁运动代偿性增强。
现在是全心室弥漫性减弱，这不是单支冠脉病变能解释的。
“导管室撤。”贺主治对着电话说。
然后他看向赵越和林言。“通知郑主任，告诉他有一个疑似急性心肌炎需要他来定夺。抗血小板药物暂不给。先上监护、维持血压、利尿、营养心肌，查病毒全套。CMR今天能约就约，约不了明天第一台。”
贺主治脱铅衣的时候手上的动作比穿的时候利索。
赵越去打电话了。
林言留在床边，盯着心电监护上的波形。
窦性心律，心率94次/分。
偏快。
心肌炎的炎症刺激窦房结，心率会代偿性升高。
患者的胸痛比刚进来的时候减轻了一些。
可能跟平卧后心脏做功减少有关，也可能跟心理因素有关，进了病房，有人管了，恐惧感会降低，疼痛阈值会上升。
“医生……我这个，是不是心梗？”
“还在检查。”
“我爱人在楼下……”
“护士会通知她上来。”
患者的手一首按在胸口。
他的手指甲剪得很短，指缝里没有污渍，右手中指侧面有一道薄茧，长期握笔的人。
可能是会计？教师？
林言没问。
他把患者的被子往上拉了拉，挡住腹部，床旁心超的耦合剂在皮肤上是凉的。
“痛的话跟我说，我给你加止痛。”
“能忍。”
二十分钟后郑磊到了。
他今天下午不在医院，接到电话从家里赶回来的。
进病房的时候大衣外面没穿白大褂，围巾还在脖子上。
他看了心电图、心超录像、急诊的化验结果，又问了一遍感冒的病史。
“CMR约了没有？”
“约了明天早上八点。”赵越回。
“病毒全套什么时候出？”
“送检了，常规西十八小时。加急明天下午。”
郑磊点头。
他走到床边，自己又听了一遍心音。
听完之后把围巾从脖子上取下来叠好，塞进大衣口袋里。
“谁先注意到ST段分布不对的？”
赵越看了林言一眼。
“林言先提的问题。他问患者有没有感冒史，然后提出看导联分布。”
郑磊看了林言两秒。
“你以前见过心肌炎模拟心梗的case？”
“没有。”
“那你为什么先问感冒史？”
林言想了一秒。
“急诊的习惯。胸痛的鉴别诊断第一步是排除最危险的，第二步是补全病史里的空洞。急诊的转诊单上既往史只写了'体健'两个字，连最近有没有生病都没问。
五十岁的人说自己体健，但他有没有感冒、有没有拉肚子、有没有吃什么药，这些空洞不填上去，鉴别诊断的地基是空的。”
郑磊没评价。
他把大衣脱了挂在椅背上，坐下来开始写病程记录。
走廊上贺主治经过门口，探头进来看了一眼。
他的目光在郑磊身上停了一下，又看了看赵越，最后落在林言身上。
“你叫林言？”
“对。”
“下次有什么想法早点说，别等我铅衣都穿了才提。铅衣十五斤，穿一次脱一次我少活五分钟。”
这语气不好不坏。
贺主治这种做了上千台造影的人，被一个规培纠正了方向，面子上不太好看。
但医疗行业有一个不成文的规矩，对的就是对的，不管是谁提的。
一个月后他可能还会因为这件事心里不舒服，但一年后他会在某个场合提起“当初有个规培帮我拦了一台不该做的造影”。
贺主治走了。
赵越帮患者重新调整了心电监护的报警参数，把心率下限从50调到55，上限从120调到110。
心肌炎的患者更容易出现心律失常，报警范围得收窄。
“你今天干了一件大事。”赵越边调参数边说。
“什么大事？”
“你让一个铅衣脱了的介入医生记住了你的名字。在心内科，被介入医生记住名字有两种可能，你帮他救了一条命，或者你让他白穿了一次铅衣。”
“哪种更好？”
“都不差。”