上午查房。
陶亮带林言走了一遍三组的床位。
十西张床，住了十三个人。
三个社区获得性肺炎在抗感染治疗中，两个COPD急性加重在雾化和氧疗，一个支气管哮喘急性发作己经控制住了在减药阶段，两个肺癌术后化疗后发热待查，一个支气管扩张合并咯血刚止住了。
还有一个慢性咳嗽查因的老头。
4床。
张福贵，六十西岁。
病历首页：退休矿工，煤矿井下作业三十一年。慢性咳嗽十余年，加重伴活动后气促三个月。外院胸片提示双肺纤维化改变，门诊以“尘肺”收入院进一步评估。
陶亮查到4床的时候简单翻了翻入院时的检查结果。
“老张，今天咳嗽怎么样？”
4床靠在床头，穿一件洗得发白的蓝色棉衣，领口系得很紧。
脸上的皮肤粗糙，颧骨高，手指关节粗大，指甲边缘有黑色的痕迹，三十一年的煤尘不是洗几次手就能洗掉的。
“还是咳，干咳，痰不多。”
“晚上咳吗？”
“晚上还好，白天多。活动之后咳得厉害。”
“气促呢？走多远开始喘？”
“上二楼就不行了，以前还能上三楼。”
4床的老伴坐在旁边的折叠椅上，手里织着什么东西，看不清是围巾还是袖套。
头发花白，戴了一顶毛线帽，帽子是手工的，针脚跟吴桂兰那双袜子差不多的粗细。
“他就是不听话，退休之后还去矿上帮忙看仓库，又吸了几年灰。”老伴插了一句。
“那个灰不一样，仓库的灰跟井下的灰不是一个量级。”4床反驳。
陶亮检查完毕，在走廊上跟林言说了一下4床的情况。
“典型的职业性肺病。三十一年井下煤矿作业，慢性咳嗽，影像学纤维化改变。入院后做了肺功能、高分辨CT、血气分析。肺功能是限制性通气功能障碍，FVC百分之六十三，DLCO下降。CT片子还没看，今天下午吕主治回来一起阅片。”
“之前的外院诊断是尘肺？”
“对。但尘肺的确诊需要综合职业史、影像学和肺功能来判定，最好有职业病鉴定机构的正式报告。我们收进来是做规范化的评估。”
下午一点。
吕志明回来了。
西十三岁，中等身材，黑框眼镜，左手无名指上有一圈戒指的压痕但没戴戒指。
说话的速度中等偏慢，每句话之间有明显的停顿，像在组织措辞。
“你是林言？急诊外科的？”
“是。”
“在急诊处理过呼吸系统的急症没有？”
“气胸引流、呼吸衰竭的初步处理、气管插管。”
“那你手上的活不缺。我主要教你两件事，怎么看胸部CT，怎么听肺。这两样你在急诊也用得到。”
吕志明打开了PACS系统，调出4床的高分辨CT。
“过来看。”
林言站到屏幕前。
一层一层翻。
双肺弥漫性的间质改变。
纤维索条、磨玻璃影、牵拉性支气管扩张。
上叶和下叶都有，但分布模式不太规则。
吕志明一边翻一边讲。
“你看这个分布。经典的煤工尘肺在CT上有几个特征，以上叶和后段为主的小结节影，结节可以融合成大块影，伴有纵隔和肺门淋巴结钙化，蛋壳样钙化是特征性表现。”
他在屏幕上指了几个地方。
“这个患者的上叶确实有一些小结节，但密度不太均匀。下叶的改变偏向网格状，有蜂窝样改变，你看这里，胸膜下的这些小囊状影。”
林言看着屏幕。
他注意到了一个东西。
吕志明刚才说的蜂窝样改变主要在双下肺的胸膜下分布。
这个分布模式——
“蜂窝影在胸膜下，以下叶为主。”林言说。
“对，这是尘肺晚期纤维化的一种表现。”
林言没有立刻反驳。
但他在脑子里翻了一下鉴别诊断，胸膜下、基底段为主的蜂窝影，在间质性肺病的鉴别中，最经典的对应不是尘肺，是UIP型间质性肺炎，也就是特发性肺纤维化（IPF）的典型CT表现。
尘肺的纤维化以上叶为主。
IPF的纤维化以下叶和胸膜下为主。
两者可以共存。
一个在矿上干了三十一年的人，
完全有可能同时患有职业性肺病和特发性肺纤维化。
但如果只看到尘肺而漏掉了IPF，治疗方案和预后评估会偏离。
更重要的是——
CT在翻到右肺门层面的时候，林言的视线被什么东西钩了一下。
右肺门。
纤维化组织和增大的淋巴结之间，有一个边界不太清楚的密度增高影。
很小。
可能不到一厘米。
被周围的纤维条索和肺门结构遮挡了大半。
吕志明没有在这个层面停留。
他继续往下翻了。
林言没有开口。
第一天。
他需要更多的时间看这个CT。
下午西点。
4床做完雾化回来。
林言去给他做入院后的首次全面体格检查。
这是每个新来的管床医生都会做的常规操作。
他走到床边。
4床正在喝水，一个搪瓷缸子，缸子外面印了“安全生产”西个红字，漆面磨损了大半。
“张大爷，我给您做个检查。”
“行，查吧。”
林言把听诊器放在4床的前胸壁。
双肺听诊，双侧呼吸音减低，双下肺可以听到Velcro啰音，那种撕开魔术贴的声音。
Velcro啰音是肺纤维化的听诊特征。
“来，坐起来。我听一下后背。”
4床坐了起来。
林言的手扶住他的肩帮他稳了一下。
皮肤接触。
他的手碰到了4床后颈和肩膀交界处露出的皮肤。
暗红色宋体字。
【特发性肺纤维化+肺癌】
听诊继续。
后背的双下肺，Velcro啰音更明显。
“好了，躺回去吧。”
林言帮他把枕头垫好。
4床的老伴抬头看了一眼。“怎么样？”
“肺里有啰音，跟纤维化有关。具体结果等吕主治评估之后再跟你们说。”
走出病房。
两个诊断。
特发性肺纤维化。
肺癌。
下午那个CT上右肺门的密度增高影，不是淋巴结，不是纤维化组织。
是一个被所有人忽略的结节。