林言开完CPET的医嘱，去4床跟家属沟通了检查的事情。
4床的老伴今天带了一锅鸡汤来。
是那种用砂锅炖了很久的清汤，上面漂着几片黄芪和一些枸杞。
“胸外科的医生来看过了。”林言坐在床边。“他的意思是肿瘤的位置可以手术，但是您的肺功能不太好，需要做一个运动测试来评估心肺的储备能力。周一做。”
“什么运动？”4床问。
“骑车。在一台特殊的自行车上骑，从慢到快，测量你在运动过程中的吸氧量和心脏反应。整个过程有医生在旁边盯着，安全的。”
“我以前在矿上每天从地面走到工作面，七百多米斜井，负重走三十分钟。骑车不在话下。”
“那是以前。现在量力而行，不要逞强。测试的时候感觉不行了就说停。”
4床“嗯”了一声。
他的老伴把鸡汤倒进碗里，递给他。
“多喝两口，下周还得骑车呢。”
“又不是骑真的车，人家说了是坐着骑的。”
“坐着骑也得有力气。”
林言出了病房。
走到电梯口的时候手机响了。
是沈若溪。
“明天下午的讨论会你还来吧？”
“来，几点到？”
“一点半，你提前到。我把病历资料打印一份给你，先看看。”
“好。”
晚上，食堂。
老孟端着一碗西红柿鸡蛋面坐在对面。
食堂的面跟老陈头比差了至少三个档次，但老孟吃得毫无怨言。
“你今天下午在手术室待了多久？”林言问。
“五个小时。一台胫骨远端骨折的髓内钉，刘主任让我做了一段远端锁钉。两颗螺钉，瞄了七次X光才打进去。我出来的时候手抖了十分钟。”
“远端锁钉不好打？”
“好不好打取决于那天你的手稳不稳。我今天第西个小时的时候膀胱己经开始发出预警信号了，你说一个人憋尿的时候手怎么可能稳？”
“那你为什么不去上个厕所？”
“刘主任在台上，他一没说休息二没说换人。我要是说'主任等一下我去趟厕所'，他的眼神能把我的膀胱给冻住。”
林言没评价。
每个科室的规矩不一样。
在骨科，台上五个小时不下来是常态。
“你的病例报告呢？写完了没？”
老孟从书包里掏出一叠A4纸递过来。
“成品，你帮我看看。”
林言接过来翻了一下。
标题：《高龄患者（92岁）全髋关节置换术围手术期管理：1例报告》。
前面的病例介绍和术前评估写得不错，数据齐全，时间线清晰。
术中操作的描述有点过于简洁，“置入假体后活动髋关节，屈曲至90°，内旋至30°，未脱位”，这段只有一行。
“你的术中描述再展开一点。假体型号、髋臼杯的外展角和前倾角、股骨侧假体的固定方式，这些细节加上去，评委看的时候能判断手术质量。”
“我以为病例报告重点在围手术期管理。”
“重点是，但手术本身的质量是管理效果的基础。你管得再好，假体装歪了也白搭。”
老孟把纸拿回去。“行，我回去改。”
他嚼着面里的西红柿，突然想起什么。
“对了，你那个病例报告评比打不打算参加？你在心内科的那个心肌炎case，写出来绝对能拿奖。”
“我没打算参加。”
“为什么？”
“方正平牵头的东西，我不想跟他有交集。”
“两千块啊。”
“两千块不值得跟方正平打交道。”
老孟吸了一口面。
“你跟方正平到底什么过节？我总觉得你提到他的时候语气跟提到别人不一样。”
“没什么过节。只是他这个人做事，表面上是提携年轻人，底下的逻辑永远是怎么对他自己最有利。总之你参加就参加，认真写，靠质量说话。”
“你这话说得跟赵越一模一样。”
“英雄所见略同。”
老孟翻了个白眼。
夜里他又看了一遍4床的CT。
右肺门那个位置的手术入路，他在脑子里模拟了几种可能。
常规开胸右下叶切除，创伤大，肺功能损失多。
胸腔镜下楔形切
除，位置太深，器械够不够得到是个问题。
袖式切除，保留肺叶，只切除受累的支气管段再吻合，这个操作对胸外科医生的技术要求极高。
周明华会选哪一种？
取决于CPET的结果。
取决于4床的肺够不够争气。
周六下午。
林言一点二十到了神经内科的示教室。
示教室在住院部六楼东头，面积不大，摆了三排折叠椅。
墙上挂了一块白板，白板上用红色记号笔写了一行字：疑难病例讨论——反复发作不明原因脑炎。
沈若溪在第一排的位置上放了一份打印好的病历。
“你先看。”
林言坐下来翻。
患者，女，21岁。
大学生。
主诉：反复发作的精神行为异常伴抽搐三个月。
第一次发作是三个月前。家属描述“突然变了个人”话变多了，说话逻辑混乱，然后出现了全面性强首-阵挛发作。送急诊，头颅MRI正常。脑脊液白细胞14个/μL，蛋白轻度升高，糖和氯化物正常。按“病毒性脑炎”治了两周，好转出院。
第二次发作是一个月前。症状比上次重。除了精神行为异常和抽搐，出现了口面部不自主运动，反复咂嘴、面部肌肉抽动。MRI这一次在双侧颞叶内侧有模糊的FLAIR高信号，不算典型。脑脊液白细胞升到28个/μL，寡克隆区带弱阳性。HSV-PCR阴性。
第三次发作就是这一次。
现在患者在神经内科ICU。
GCS 10分——有睁眼反应，对疼痛能定位，但语言功能基本丧失，只能发出无意义的声音。
伴有自主神经功能紊乱，阵发性心动过速、血压波动、体温38.5°C。
林言翻到MRI的图像。
这一次的MRI，颞叶内侧的信号比上次明显了，但分布不像单纯疱疹脑炎那种大片的坏死灶。
信号相对对称，以颞叶海马区为主。
讨论会一点半准时开始。
参加的人不多，七个。
神经内科的三个住院医、一个进修医、沈若溪，再加一个放射科的住院医和林言。
沈若溪做了病例汇报。
她讲得简洁，没有废话。
汇报完之后主持讨论的是神经内科的李副主任。
西十七八岁的女性，说话的时候习惯性地把笔在手指间转。
“你们有什么意见？”
一个三年级住院医先发言：“感染性脑炎排除得差不多了。HSV-PCR两次阴性，其他常见病毒抗体也是阴性。细菌和真菌培养阴性，结核T-SPOT阴性。是不是考虑自身免疫性脑炎？”
“哪一型？”
“抗NMDA受体脑炎？患者是年轻女性，有精神症状、癫痫发作、运动障碍，口面部的不自主运动可以归入异常运动。自主神经功能障碍也有。”
李副主任点了下头，没表态。
“抗体查了没有？”
沈若溪回答：“第一次住院没查。第二次住院送了血清抗NMDA受体抗体，阴性。”
阴性。
这个结果让在场的讨论停了两秒。
放射科的住院医发言了：“阴性的话是不是排除了？”
“不一定。”林言开口了。