早上七点，林言从宿舍楼出来的时候，呼出的白气在面前散开。
急诊科交班结束后，周明远把林言叫住。
“你的答辩PPT我看了，发你邮箱了修改意见。第七页那个case的数据表格，把术中出血量和输血量分两列写，别挤在一格里。另外，封面那个标题太长了，砍到十五个字以内。”
“好。”
“还有，论文的事不用焦虑。审稿周期赶不上就上，你手里己有的东西够硬。学术委员会的人不瞎。”
周明远说完就走了。
门诊。
上午的队伍排得不短，叫号器显示五十八人。
林言按了按钮。
第一个进来的是个戴鸭舌帽的中年男人，眼底乌青，手里攥着一张外院的检查报告。
“医生，我在人民医院查了肠镜，说有个息肉，让我住院切。我排了几周的床还没排上，你们这边能不能做？”
林言看了看肠镜报告。
升结肠一个一厘米的广基息肉，表面光滑，无分叶。
“你先把报告留这里，我联系消化内科看他们的床位情况。”
“能快点不？我从十月排到现在了。做个买卖的，每天少干一天少赚一天——”
“理解。但急诊科做不了这个，得消化内镜中心排。我帮你问。”
中年男人拿走了号，出去了。
接下来是三个外伤：两个手指切割伤、一个被玻璃扎了脚底。
处理完毕。
第七个病人。
一个五十岁左右的男人走进来，穿深色夹克，步态正常，精神尚可。
右边跟着个二十多岁的姑娘，应该是女儿。
“医生，我爸这几天总说胸闷。”
“什么时候开始的？”
“三天了。不是特别疼，就是闷，喘不上气。躺着比坐着难受。”
躺着加重，坐着减轻。
这个体位特征有一个特定的指向。
“活动后加重吗？”
男人自己接话了：“上楼梯喘，以前没这回事。”
“有什么基础病？”
“没有。一首健康，连感冒都很少。”女儿回答。
“最近做过什么手术或者外伤？”
“没有。”
“去检查床躺一下。”
林言走到床边。
听诊，心音低钝，有点远。
双肺呼吸音正常。
他把听诊器放到心前区仔细听了一遍。
心脏的声音像隔了一层东西。
林言的右手按在男人的颈部，摸颈静脉。
手指碰到皮肤。
暗红色的宋体字浮现。
【心脏压塞（亚急性心包积液）】
林言松开手，面色不动。
“做个心电图，加一个床旁超声。”
护士拿心电图机过来贴电极片。
林言推来那台GE便携超声，涂耦合剂，探头放在剑突下。
屏幕上，心脏在跳。
但心脏周围，有一圈明显的黑色液性暗区环绕。
心包积液，而且量不少。
前后径加起来超过两厘米，右心室前壁在舒张期有塌陷的迹象。
这己经开始影响心脏的舒张充盈了。
再发展下去就是心脏压塞，回心血量锐减，血压垮掉，心跳停止。
“女儿来一下。”林言把超声画面冻在屏幕上。
女儿凑过来看。
一圈黑的，把心脏围得严实。
“这是什么？”
“心包里面有积液，包住了心脏，影响了它的功能。所以你爸会胸闷、喘气，躺下加重。”
“严重吗？”
“需要马上处理。如果积液继续增多，心脏可能停跳。”
女儿的脸白了一截。
“先进抢救室，上监护。通知心内科和心外科会诊。”林言对门口的护士说。
男人被扶到了轮椅上。
他自己好像还不太清楚怎么回事，嘴里嘟囔着“不就是胸闷吗”。
林言拨了心内科的会诊电话。
接电话的是赵越。
“赵越，急诊有个亚急性心包积液，右室塌陷了。你下来看看。”
“多大量？”
“前后径两厘米以上，有压塞征象。”
“我马上下。”
十分钟后赵越到了。
他看了超声图像，又自己重新扫了一遍。
“确实要引流。量这么大，等着自己吸收不现实。”赵越关掉超声探头，“你推荐心包穿刺引流还是外科开窗？”
“先穿刺试试，如果引流效果不好再考虑开窗。”
赵越点头：“行，我去叫我们科的主任下来定方案。”
赵越走了之后，姚志成从旁边走过来。
他今天上午跟林言门诊。
“你用超声看到右室壁塌陷的时候，当时心率多少？”
“九十二。”
“Beck三联征全了吗？”
“不全。血压还没掉，颈静脉怒张有，心音低钝有。差最后一个，但不能等血压掉了再处理，那时候就是心跳骤停的前奏了。”
姚志成把这些写进了记录本。
“这个积液的原因你有判断吗？”姚志成问。
“暂时没有。可能是特发性心包炎，也可能是肿瘤性的。积液化验和心包液细胞学检查出来才知道。”
下午一点。
心内科主任郑磊亲自下来做了心包穿刺引流。
穿刺点选在剑突下左侧，超声引导下进针。
金黄色的液体从穿刺针里流出来。
“不是血性的，好。”郑磊松了口气，“如果是血性的，肿瘤的概率就高了。”
一次引流了西百毫升。
监护仪上心率从九十二降到了七十六。
男人说：“哎，好像能喘上气了。”
液体送化验。
林言站在旁边看完了整个操作过程。
【累计正确推断诊断+1，进度：43/50】
下午三点，办公室。
林言坐在电脑前改PPT。
周明远的修改意见很细，连字号大小都提了。
王凯旋端着一杯奶茶晃进来，凑到林言旁边。
“林哥，你说我后年结业了，也报编制行不行？”
“看你后年急诊外科放不放名额。”
“万一不放呢？”
“那你去别的医院投简历。”
“别的医院哪有市一院好。”王凯旋吸了一口奶茶，“我妈说了，在江城三甲医院有编制，相亲市场上横着走。”
“你妈对你期望挺高。”
“什么意思？”
“没什么意思，你不是有女朋友吗？还相什么亲？”
”我是在夸编制好。“
林言没说话了。
王凯旋歪着头想了两秒，没想明白林言是在调侃他相亲难度还是什么，索性不想了，端着奶茶出去了。