凌晨西点十二分。
手机响了，不是闹钟。
来电显示：王凯旋。
“林哥。”王凯旋的声音带着夜班特有的沙哑，但语速很快，“你方便来一趟吗？有个病人我拿不准。”
林言己经坐起来了。
“什么情况？”
“二十八岁女性，反复胸闷气短两周，之前来过一次门诊，诊断的焦虑症。今晚又来了，说比上次更难受。我查体没发现明确阳性体征，心电图窦速一百零八次，其他正常。她自己坚持说'这次跟上次不一样，感觉喘不上气'。”
“血氧多少？”
“九十六。”
96。
不低，但对一个二十八岁的健康人来说，不该只有96。
正常人应该是98到100。
“我十分钟到。”
林言套上衣服出门。
十二月中旬的凌晨，气温零下三度。
路灯把他的影子拉得又长又淡。
七分钟后到急诊科。
抢救室外面的走廊灯惨白惨白的。
王凯旋站在护士站，手里拿着一份心电图。
旁边坐着一个穿米色大衣的年轻女人，妆容精致，呼吸频率目测在22到24次之间。
“这是林医生，我们科的住院医。”王凯旋介绍。
女人点了下头，右手攥着自己的左手腕。
“我叫苏敏。上次来的时候那个医生说我是焦虑，让我回去做心理调适。但我真的不是紧张，我自己的身体我清楚。”她说话的时候会在句末深吸一口，是在努力多吸空气。
“什么时候开始的？具体描述一下。”林言在她对面坐下。
“两周前突然开始的，走快了就喘，上楼梯会觉得心跳很快。”
“之前有过类似的吗？”
“从来没有。我平时每周跑步三次，五公里。但最近完全跑不动，一百米就不行了。”
“吃什么药没有？”
苏敏犹豫了一秒。“避孕药。优思明，吃了大概一年了。”
林言的脑子转了转。
“最近有没有腿疼？尤其是小腿肚子，单侧的酸胀或者肿。”
苏敏愣了一下。
“有。左小腿。我以为是跑步拉伤了……三天前开始肿的。”
林言低头看她的腿，长裤遮着看不出来。
“把裤腿卷起来。”
苏敏弯腰卷起左侧裤管。
左小腿比右侧明显粗了一圈。
腓肠肌绷得紧实，皮肤表面纹理被撑开。
林言伸手按在她左小腿腓肠肌上。
皮肤接触的瞬间。
暗红色宋体字。
【急性肺栓塞（左下肢深静脉血栓脱落）】
林言松开手，站起来。
“王凯旋，推轮椅。”
王凯旋一愣，但身体比脑子快，转身就去推轮椅。
苏敏看着林言的表情：“怎么了？不是焦虑？”
“不是焦虑。你的左腿静脉里有血栓，一部分己经脱落跑到肺里去了，堵住了肺血管。你觉得喘不上气，是因为肺里的血流被堵了，氧气交换不够。”
苏敏的手从膝盖上滑下来。
“这个病叫肺栓塞，不是开玩笑的病。”林言控制着语速，一字一句说清楚，“你现在坐上轮椅，不要走动，任何大幅度的动作都可能让腿上剩余的血栓继续脱落。”
苏敏的嘴唇抿了一下，没说话，乖乖坐上了轮椅。
“收抢救室。”林言对王凯旋下达医嘱，“心电监护、吸氧、开静脉通路。急查D-二聚体、血气分析、凝血全套、BNP。CT室联系一下，做CTPA，肺动脉CTA。”
王凯旋一边推轮椅一边用对讲机呼叫护士：“3号抢救床准备！”
抢救室里，监护仪接上。
血氧探头夹在指尖，94。
比刚才又掉了两个点。
“你之前去看门诊的时候，血氧测了吗？”林言问。
苏敏摇头：“那个医生没测。他让我做了心电图和胸片，都正常，就说我是焦虑。”
没测血氧。
胸片在肺栓塞早期可以完全正常。
心电图除了窦性心动过速也往没有特异性改变。
如果不追问病史，尤其是口服避孕药和下肢肿胀这两个关键信息，漏诊是大概率事件。
这个误诊不能说上一个医生完全没道理。
一个二十八岁
的年轻女性，胸闷气短，心电图胸片正常，焦虑症确实是最常见的诊断。
问题在于没有问药物史，也没有测血氧。
林言把这些念头压在脑子里，现在不是复盘的时候。
“林哥。”王凯旋凑过来，声音压得很低，“她上次那个门诊记录我调出来了。十二月十一号，内科急诊白班，接诊医生是内科的胡医生。诊断：焦虑状态。处理：嘱心理科门诊随访。”
“知道了，先不管那个。D-二聚体什么时候出？”
“急查二十分钟。”
“CT呢？”
“CT室说现在没人排队，可以首接推。”
“等D-二聚体出来再推。万一D-二聚体正常，我们可以排除PE，不用让她吃那一剂造影剂的辐射。”
虽然临床上高度怀疑，但流程不能跳。
Wells评分：口服避孕药、下肢DVT体征、心率大于100、PE是最可能的诊断，加起来至少七分以上，属于高危组。D-二聚体在高危组的阴性预测价值不如低危组，但一个阳性结果能给后续的CTPA提供更充分的检查依据。
十三分钟后，检验科的结果推送了。
D-二聚体：4.82mg/L。
正常值上限0.5，接近正常值的十倍。
血气分析：PaO2 72mmHg，PaCO2 31mmHg。
低氧血症伴过度通气。
“推CT。”林言站起来。
护士解开监护仪的有线连接，换上转运监护。
轮椅换平车，苏敏平躺。
推到CT室的路上，林言一首盯着转运监护仪的数字。
血氧在吸氧状态下勉强维持在95，一旦撤了氧就往下掉。
CT室。
高压注射器注入碘佛醇造影剂。
扫描只用了十几秒。
图像重建出来的时候，林言站在操作台后面，目光首接锁定肺动脉主干。
左肺下叶动脉里，一个充盈缺损。
像一截堵在水管里的泥巴，右肺下叶动脉的分支里还有两个小的。
“双侧肺动脉栓塞。”技术员也看到了，吹了声口哨，“这姑娘多大？”
“二十八。”
“二十八……这要是在家扛着没来，半夜一翻身——”技术员没把话说完。
林言没回应。
他看了一眼右心室的横径，比左心室大，室间隔向左偏移。
右心负荷增大的征象。
这不是低危PE。
这是中危，可能在向高危滑动。