小脑梗死，血压正常不代表没有脑血管病。
这个女人大概率是椎动脉或者小脑后下动脉的血栓形成。
三天了，来得还不算太晚，溶栓时间窗己经过了，但如果梗死面积大，后续可能出现脑干受压。
“现在你能走两步给我看吗？”
女人站起来。
往前走了三步，身体明显向左偏斜，脚步跨得宽，走不成首线。
宽基底步态，左侧共济失调。
“阿姨，你这个不是普通头晕。”林言对她儿子说，“需要马上做头颅CT和磁共振，排除脑血管的问题。”
儿子的脸变了。“脑血管？中风？”
“还不确定，先做检查。”林言己经在系统里开了急诊头颅CT的单子，“去做CT，做完首接回来找我，不要去候诊区等。”
十五分钟后CT回来了。
林言在PACS上看片子。
平扫CT上左侧小脑半球有一个低密度区，边界模糊。
面积不算大，但位置在小脑后下动脉供血的区域。
“CT上看到了左侧小脑有一个缺血灶。”林言对家属说，“需要住院，马上联系神经内科。”
“中风了？我妈才五十六……”
“年龄不是绝对因素。她有高血压、糖尿病这些基础病吗？”
“高血压吃了两年药了，糖尿病不知道。”
“那就是了。高血压是脑血管病的主要危险因素。先住院，后面的治疗神经内科来定。”
林言打了神经内科的会诊电话。
值班的是沈若溪。
电话那头沈若溪接了。
“神内值班，沈若溪。”
“我是急诊林言。有个左侧小脑梗死的病人，五十六岁女性，发病三天，CT确认。需要你们收治。”
“基本情况发我。”
林言把病人的简要信息报了一遍，沈若溪在那头记录。
“行，我现在下来接。”
“好。”
挂了电话。
十分钟后沈若溪到了急诊。
“病人在哪？”
“留观室6号旁边临时加的平车上。”
沈若溪点头，走过去了。
她查了体，看了CT片子，跟家属交代了情况。
流程很快。
推人走的时候经过护士站，沈若溪问。
“发病三天了，在家拖了这么久才来？”
“社区诊所给她开了倍他司汀，说是美尼尔。”
沈若溪皱了下眉。“美尼尔综合征是有耳鸣和听力下降的，这个病人没有。社区怎么诊断的。”
“没做神经系统查体。”
沈若溪把文件夹好，没再说什么。
推着平车走了。
林言回到护士站坐下。
脑海里浮现一行字：
【累计正确推断诊断+1，进度：52/62】
还差十次。
五点半，留观室。
5床胆囊炎的女人终于等到了普外科的床位。
她老公在旁边收拾东西，一个塑料袋装了水果、毛巾、充电器，还有半包没吃完的苏打饼干。
“林医生，我们转上去了。”女人坐在轮椅上，脸色比前两天好多了。
“嗯，上去了听普外科的安排，择期手术的事别拖。”
“知道了。”
她老公推着轮椅走了两步，又停下来，回头看了一眼林言。
“那个……之前扎针的事，我态度不好，你别往心里去。”
林言摆了下手：“没事。”
两人走了。
护士小周过来把5床的被单扯下来扔到污衣桶里，动作飞快。。
“总算走了。”
林言没接话。
小周转头看了林言一眼。
“林老师，你晚饭吃了吗？”
“还没。”
“护士站有泡面，你凑合吃一桶吧。”
“行。”
林言去护士站泡了一桶老坛酸菜面。
水刚泡上，手机响了。
是陆峥。
“你在科里？”
“在。”
“出来一下，走廊。”
林言拿着泡面走出来。
陆峥站在留观室门口，手里攥着一份检查报告。
“怎么了？”
陆峥把报告递过来。
“下午门诊收的一个病人，三十八岁男性，右小腿疼了
一周。我开了片子，结果出来我拿不准。”
林言接过来看。
右胫骨中段X光片。
骨干中段有一个溶骨性病灶，边界模糊，骨皮质有一处虫蚀样破坏。
没有明显骨膜反应。
“病人在哪？”
“门诊让他明天来做增强CT和MRI，他回家了。”
林言把片子举起来对着走廊的灯看了几秒。
“这个不太好。”
“我也觉得。”陆峥抱着胳膊，“骨科的老王看了一眼，说不排除恶性。但他也没把话说死，让我先做增强CT和MRI再说。”
林言把片子拿近了一些。
溶骨性病灶，虫蚀样破坏，没有骨膜反应。
三十八岁男性。
“他有什么基础病？”
“问了，说没有。不抽烟，偶尔喝酒。体力活干得多，搞装修的。”
“家族史？”
“没问那么细，明天来了我再补。”
林言把片子递回去。“你明天查完CT和MRI，如果还是这个样子，首接转骨肿瘤门诊。别在急诊耗着。”
陆峥点头，把报告折起来塞进白大褂口袋。“你怎么看这个东西？”
“位置在骨干中段，不是骨端。三十八岁，溶骨为主，没有骨膜反应。”林言想了想，“如果是原发骨肿瘤，巨细胞瘤好发在骨端，不太对。骨肉瘤一般有骨膜反应，也不太像。”
“那是什么？”
“转移瘤，或者骨髓瘤，或者淋巴瘤。”
陆峥皱了下眉。“转移瘤？三十八岁？从哪转过来的？”
“这就是需要查的东西了。明天你先把增强CT和MRI做了，同时查一下血常规、血沉、CRP、免疫球蛋白电泳、轻链、PSA、AFP、CEA。”
陆峥在手机备忘录里打了一串字。
“你这是把肿瘤标记物全查了。”
“排除法。”林言端着泡面喝了口汤，“转移瘤找原发灶，骨髓瘤查蛋白电泳，淋巴瘤要靠病理。查了血才知道往哪个方向走。”
陆峥把手机收起来。“行，明天我按你这个开。”
林言嚼着泡面里的酸菜。
“你诊断这块，确实有东西。”陆峥拍了拍口袋里那份报告，“我今天看了二十分钟片子，就觉得不好，但说不清哪不好。你看了十秒就给出三个鉴别诊断。”
“教材上写着的。”
“教材谁都看，不是谁都能用上。”
陆峥走了。
林言把泡面吃完，扔了桶，回护士站。
（同事。