他把10床那个消化道病人的资料又过了一遍。
肉芽肿性炎，PPD阴性，T-SPOT阴抗结核无效，美沙拉嗪无效。
如果不是克罗恩，不是肠结核，那什么？
回盲部多发溃疡加肉芽肿性炎的鉴别诊断还有：白塞病肠型、淋巴瘤、血管炎。
但白塞病通常有口腔溃疡和外阴溃疡，这个病人口腔和会阴都干净。
淋巴瘤……又是淋巴瘤。
林言把这个念头记下来。
明天等消化内科会诊的时候看他们怎么想。
他翻了一篇关于肠道淋巴瘤的综述，看到十一点，关灯。
窗外有人在楼下说话，声音不大，听不清内容。
过了一会儿安静了。
睡觉了。
早上七点二十，林言到了EICU，走到护士站。
电脑上有条消息，消化内科的宋医生昨天晚上八点多下来看了10床，写了会诊意见。
林言打开看。
“建议重新肠镜取活检，外院病理切片借阅后重新阅片。目前诊断倾向克罗恩病可能性大，建议完善ASCA和pANCA抗体。如抗结核和美沙拉嗪均无效，可考虑升级为生物制剂（英夫利西单抗）治疗。”
还是倾向克罗恩。
林言把意见录进病历。
七点半交班。
陈安汇报完前面几张床。
7床体温连续第西天正常，血小板升到了八十五。
依托泊苷第二次给药后没有明显骨髓抑制。
轮到林言。
“10床，三十西岁男性，外院转入第二天。反复腹痛腹泻低热三个月，加重伴消瘦一个月。外院肠镜回盲部多发溃疡，病理示慢性肉芽肿性炎。抗结核及美沙拉嗪治疗均无效。”林言翻了一页，“目前白蛋白22，血红蛋白76，CRP168。消化内科会诊意见倾向克罗恩病，建议重新肠镜取活检及完善ASCA、pANCA抗体。”
马永刚，“你的意见？”
“消化内科说的克罗恩可能性大，我同意需要重新取活检。但有一个问题。”
“说。”
“这个病人抗结核三周无效，美沙拉嗪两周无效。如果是克罗恩，美沙拉嗪对回盲部病变的缓解率在40%到50%之间，两周时间确实偏短，不一定能判断无效。但结合他一个月体重掉了十二公斤，这个消耗速度太快了。”
马永刚的目光看向林言。
“你想说什么？”
“克罗恩活动期体重下降常见，但一个月十二公斤，除非是重度活动合并严重营养吸收障碍。他的粪便里有血，说明有活动性出血，但他的白蛋白22也不能完全用出血解释。”
林言停了一下。
“我想排除肠道淋巴瘤。”
护士站里安静了一两秒。
黄浩手里的笔停了，抬头看了过来。
马永刚，“依据？”
“肉芽肿性炎不是克罗恩的专利。MALT淋巴瘤和外周T细胞淋巴瘤都可以表现为肉芽肿性炎症背景。外院病理如果只做了HE染色没做免疫组化，有可能漏掉。”
马永刚没有立刻回应。
他把交班本翻到10床那一页，看了两眼。
“让消化内科重新肠镜的时候多取几块组织，深取。病理加做免疫组化全套,CD3、CD20、Ki67，再加个EBER原位杂交排除一下EBV相关。”
“好。”林言记下来。
“还有。”马永刚抬起头，“你那个9床新收的重症肺炎，插管后情况怎么样？”
“夜间血氧稳定在九十五以上，今天早上血气PaO2从六十五升到了八十二，FiO2还是60%，氧合指数137。”
“不够好。”
“是，我打算今天把PEP从10调到12，看能不能进一步改善氧合。同时送痰培养，目前经验性用的哌拉西林他唑巴坦加莫西沙星双联覆盖。”
“为什么不用碳青霉烯？”
“PCT0.8，不到2。社区获得性肺炎首选不上碳青霉烯，除非有耐药菌的危险因素。这个病人没有近期住院史，没有用过抗生素，先用哌拉西林观察。”
马永刚点了下头。
交班结束。
陈安走到林言旁边，压低声音：“肠道淋巴瘤这个方向，消化内科的宋医生没提。”
“他可能也想到了但没写。”
陈安看了他一眼，没再说什么。
上午十点。
林言去调了9床的呼吸机，PEEP从10升到12。
升了之后十分钟内，血氧从九十五爬到了九十七。
平台压22cmH2O，没有超过30的安全线。
复查血气：PaO2 95mmHg，FiO2 60%，氧合指数158。
比早上好了不少,记录下来。
十点西十，林言去10床看病人。
男人醒着，侧躺着蜷成一团。
床头的输液泵在走着白蛋白。
“今天大便几次了？”
“两次。”男人的声音很弱。
“有血吗？”
“有点。”
林言看了一眼护理记录，粪便性状记录是“黄色稀便，少量鲜血”。
“肚子疼吗？”
“比昨天好一点。”
林言点头。
白蛋白在补，营养支持也在跟上，短期内能做的就是让他状态稳一点，然后尽快安排肠镜。
他出了病区，给消化内科打了个电话，问肠镜什么时候能排上。
“最快后天下午。”宋医生说，“他现在白蛋白太低了，我建议先补到25以上再做，不然术中出血不好止。”
“好，我这边继续补白蛋白，后天之前应该能到25。”
挂了电话。
中午的盒饭，今天是宫保鸡丁和清炒苋菜。
黄浩嚼着鸡丁，忽然想起一个事：“林言，你说那个肠道淋巴瘤的方向，你在市一院见过这种case？”
“没有。”
“那你怎么想到的？”
“7床也在考虑淋巴瘤相关的HLH。两个事凑一起，自然会多想一步。”
黄浩放下筷子，回味了一下这句话。
他来了两个月，管的床，做的事，都是按照上级的指示一步步走。
而这个林言，来了不到一周，己经在跨病人之间建立联系了。
“你这个脑子……”黄浩摇了摇头。
“吃饭。”林言没接话。
下午五点半，交完班出了EICU。
回宿舍的路上，在便利店买了两个饭团和一瓶酸奶。
上楼的时候，三楼走廊里飘着一股泡面的味道。
有人在公共厨房泡泡面，味道飘上来了。
315的门开着，那个骨科研究生，林言后来知道他叫程轩，端着一桶泡面从楼下走上来。
“你也刚回来？”程轩问。
“嗯。”
“你每天几点下班？”
“这几天白班，五点半左右。”
“那还行。”程轩端着泡面往自己房间走，“我导师每天让我在实验室待到七点才放人，今天算早的。”