旁边那个女主治看了叶主任一眼，然后看向林言。
“依据？”叶主任问。
“三点。第一，他的血小板从术前236降到今天的98，下降58%，符合HIT的血小板减少标准。第二，下降的时间窗在肝素使用后第5-10天，是HIT的经典发病窗口。第三，尽管在用低分子肝素抗凝，仍然出现了新的深静脉血栓。抗凝着还栓，本身就是一个强烈的信号。”
叶主任盯着那张纸看了十秒。
“我刚才查了一下，他左小腿也有轻度肿胀。”林言补了一句，“如果左侧也有血栓，那就是多发DVT。在抗凝状态下出现多发DVT，指向只有一个方向。”
会议室里安静了一会儿。
叶主任转头看韩医生。“血小板的变化趋势你之前注意到了吗？”
韩医生的脸色不太好看。“术后第三天186，第五天172，我当时觉得在正常范围内，没有……”
他没把话说完。
术后血小板轻度波动很常见，手术应激、出血、补液稀释，都能解释。
172还在正常范围里，谁也不会为了一个正常值的血小板去想HIT。
但如果当时多查一次，趋势可能更早被发现。
这不是韩医生的错，大多数骨科医生遇不到HIT。
这是小概率事件。
叶主任没追究，他关心的是接下来怎么办。
“现在怎么处理？”
“第一，立刻停掉所有肝素和低分子肝素。”林言说，“包括留置针冲管用的肝素盐水，全部换成生理盐水。第二，换用非肝素类抗凝药，推荐阿加曲班静脉泵入。第三，抽血查抗PF4/肝素复合物抗体，确认诊断。第西，左下肢也做一个超声。”
叶主任听完，看了林言两秒。
“你们血管外科李桐主任同意了吗？”
“我现在就给他打电话。”
林言掏出手机，当着他们的面拨了李桐的号码。
“李主任，骨科32床会诊，62岁男性，TKA术后第十天，新发双下肢DVT，血小板从236降到98。4T评分8分，高度怀疑HIT。我建议立刻停肝素，换阿加曲班。”
电话那头安静了三秒。
“抗体送了没有？”
“马上送。”
“阿加曲班起始剂量用0.5微克每公斤每分钟。他术后十天了，凝血功能查一下，肝功能查一下。阿加曲班经肝代谢，肝功能不好的话剂量得调。”
“好。”
“会诊单先写好发给我，我签字。”
“好。”
林言挂了电话。
叶主任己经站起来了。
“韩医生，把低分子肝素停了。你现在就去，把他床头所有跟肝素有关的东西都撤掉。冲管液也换。”
韩医生应了一声出去了。
那个女主治看了林言一眼，表情复杂，跟着出去了。
HIT这个诊断，说大不大说小不小。
但如果没有人想到，后果是灾难性的。
越给肝素越栓，越栓越给肝素，这个死循环一旦转起来，轻的截肢，重的要命。
叶主任走到林言面前。
“你怎么想到查血小板的？”
这个问题问得很首接。
一个来会诊DVT的血管外科医生，进门之前就让骨科查血小板，正常会诊流程不是这样的。
“这个年龄段，术后规律抗凝还出现DVT，我的习惯是先排除药物相关因素。”林言的回答没什么漏洞。
叶主任点了一下头，没继续追问。
许彬站在旁边全程没说话。
他观察了整个过程。
从林言进病房到摸完腿出来，不到五分钟就定了方向，然后血常规结果验证。
当着骨科主任的面打电话给自己的主任确认方案。
整个过程没有犹豫，没有自我怀疑，也没有任何多余的话。
他还注意到一个细节。
林言给李桐打电话的时候，李桐只问了一句“抗体送了没有”，没有质疑诊断本身。
这意味着李桐对林言的判断力己经到了一个相当信任的程度。
一个进修生。
在上级主任面前有这种分量的进修生。
许彬跟着林言走出小会议室。
回到九楼，林言写会诊记录。
许彬在旁边坐着，翻他那本新买的教材，翻到“肝素诱导的血小板减少症”那一章。
细看了一遍。
看完之后他合上书，打开手机备忘录，敲了一行字：
“术后抗凝期间出现新发血栓→先想药物因素→查血小板趋势”
他盯着这行字看了几秒，又加了一句：
“矛盾就是线索。——林言”
姚元从外面晃进来了。
手里拿着一个苹果，啃了一口。
“骨科那个会诊什么情况？”
“HIT。”林言头没抬。
姚元啃苹果的动作停了一下。
“真的假的？”
“血小板从236降到98，术后第十天新发DVT。”
“你能不能碰到几个正常的病人？”姚元嚼了两口苹果，“你每次去会诊回来都带一个大新闻。”
林言没理他。
姚元坐下来，扔了个苹果核进垃圾桶。“阿加曲班你用过没有？”
“没有。”
“那你去看看泵速怎么调，APTT监测的靶区间要维持在基线的1.5到3倍。太高了出血，太低了没效果。”
“我知道。”
“你还真是什么都知道。”姚元站起来往办公室走。
林言的脑海中浮现。
【累计正确推断诊断+1，进度：65/80】
五点半下班。
出了外科大楼，手机上“三楼伙食团”群在响。
程轩：【今天做个蒜蓉粉丝虾，我买了一斤基围虾。】
郑凯：【你会开虾线吗？】
程轩：【我看了教程，用牙签从第二节挑出来。】
赵越：【你挑得出来？】
程轩：【怎么挑不出来？我看了三遍视频。】
林言把手机收了，没参与讨论。
回到宿舍楼，去公共厨房。
程轩己经在了。
一斤基围虾倒在盆里，正在冲水。
旁边摆着粉丝、蒜、小米辣、蒸鱼豉油。
“虾线挑了没？”林言站在门口。
“正准备挑。”
程轩拿着一根牙签，捏起一只虾，在第二节和第三节之间戳了一下。
牙签进去了，但挑出来的时候虾壳碎了一块，虾线断了半截。
“轻点。”林言走过去。