右侧气胸，肺压缩约40%。
右侧第4-7肋骨折，第5、6肋呈节段性骨折。
纵隔没有移位。
不是张力性气胸，但40%的压缩量加上连枷胸，这个呼吸功能受损不轻。
“做胸腔闭式引流。”林言拿了引流包。
消毒铺巾。
定位在右侧腋中线第五肋间。
局麻，利多卡因从皮肤到壁层胸膜逐层浸润。
“会有点痛，忍一下。”
切开皮肤，钝性分离肌层，到达壁层胸膜时有突破感。
手指伸进去探了一下，确认是胸腔。
引流管送入。
固定，连接水封瓶。
水封瓶里立刻有气泡冒出来，呼吸时液面波动明显。
“SpO2？”
“93%……94%了。”宋兰说。
在涨，方向对了。
林言把引流管固定好，缝了一针皮肤。
这时候陈海的手机在他裤兜里响了，小杨拿出来看了一眼屏幕。
“他老婆打的。”
“先别接。”林言说，“等我处理完了让他自己打回去。”
九点，陈海的SpO2稳定在95%。
胸腔引流通畅，引流液暗红色，量不大，大约50ml。
林言开了复查胸片的医嘱，同时联系了胸外科会诊。
“连枷胸需要手术固定吗？”小杨在旁边问。
“看情况。如果呼吸功能靠引流加止痛能维持住，保守治疗也行。节段性骨折三根以上，一般建议手术。”
林言让陈海给他老婆回了个电话。
电话一接通，那边就开始哭。
“你别哭……我没死……断了几根骨头……”陈海说话还是一顿一顿的，但意识很清楚，“你来的话带点身份证……医保卡在家里那个抽屉……对，第二个抽屉……”
林言在旁边写病历。
九点二十，胸外科的会诊医生来了。
一个三十出头的男医生，姓卫。
卫医生看了片子，又查了体。
“4到7肋骨折，5和6节段性。连枷胸，引流之后肺膨胀了。”卫医生翻了翻引流记录，“出血量不大，不像大血管损伤。”
“建议怎么处理？”
“先观察二十西小时。如果引流量持续不多，呼吸功能稳得住，可以等几天再做肋骨固定术。急诊开胸没必要。”
林言点头。
卫医生写了会诊意见，走了。
十一点十五，3床的急性胰腺炎病人按了铃。
小杨过去看了一眼，跑回来。“3床说肚子疼得厉害，比之前疼。”
林言过去了。
女人缩在床上，双手捂着肚子，额头冒汗。
“从什么时候开始加重的？”
“二十分钟前……越来越疼。”
林言查体。
腹部，上腹部压痛比白班交接时范围扩大了，从中上腹延伸到了左上腹。
肠鸣音减弱。
“腹膜刺激征有吗？”他轻轻按了按，松手。
“啊！”女人叫了一声。
反跳痛阳性。
这不对。
急性胰腺炎的腹痛加重，有几种可能。一是胰腺炎本身进展，从轻症变成重症。二是出现了并发症，比如胰周积液、坏死。三是合并了其他腹腔急症。
“查个血淀粉酶和脂肪酶，加血气分析。”林言对小杨说，“再做个床旁腹部超声。”
他调出白班的CT重新看了一遍。
胰腺弥漫性肿大，胰周有少量渗液。当时的评估是轻症胰腺炎。
但轻症可以转重症。
转折点往往在发病后48到72小时。
“她是什么时候发病的？”林言问宋兰。
宋兰翻了入院记录。“昨天下午五点开始腹痛，到现在三十个小时。”
三十小时，正好是可能转重的时间窗。
血气出来了。PaO2 72mmHg，偏低。
乳酸1.8，还行。
淀粉酶从入院时的680升到了1100。
脂肪酶从1200升到了2300。
都在涨。
林言打了孙伟的电话。
“孙主任，3床急性胰腺炎，腹痛加重，反跳痛阳性，淀粉酶和脂肪酶翻倍了，PaO2 72。”
“Ranson评分算了吗？”
“入院时三分，现在加
上白细胞升高和PaO2下降，至少五分了。”
电话那头安静了两秒。
“重症胰腺炎了。液体复苏加量，目标尿量0.5ml/kg/h。上胃肠减压。疼痛控制用盐酸二氢吗啡酮，不要用吗啡。明早消化科必须来收。”
“好。”
“另外，加做增强CT，看胰腺坏死的范围。”
“现在做？”
“白天做。夜里CT室增强不方便。你先把她稳住，明早第一台。”
挂了电话。
林言开始调整医嘱。
补液速度加快，但这个病人有心功能不全的底子，龚医生交班时特意提过。液体跑太快心脏受不了，跑太慢肾灌注不够。
他算了一下：体重约60kg，目标尿量0.5ml/kg/h就是30ml/h。目前尿量记录是最近西小时80ml，也就是20ml/h，偏少。
“补液速度调到200ml/h，每两小时查一次尿量。如果尿量上来了，速度减到150。”林言对宋兰说，“同时盯着她的心率和肺底有没有湿罗音。液体多了心衰会加重。”
宋兰点头，去调了泵。
十一点五十。
3床处理完了。
林言回到护士站，在电脑上把病程记录写了。
他看了一眼时间，十二点了。
宋兰从柜子底下翻出一个保温袋。“你饿了没？”
“还好。”
“你没带吃的？”
“带了个面包。”林言。
“趁有空可以垫垫肚子。”
小杨在旁边吃盒饭，闻着有肉香。
林言把面包拿出来，就着白开水，吃完了。
凌晨一点到三点，没有新病人。
林言在护士站的椅子上坐着，眼睛半闭着，但没真睡。
3床的监护仪每隔几秒滴一声，他在心里默数着节奏。
三点十西分。
急诊预检台的电话响了。
宋兰接了电话。
“什么情况？……多大年纪？……哪里不舒服？……好。”
她挂了电话看林言。“一个七十二岁的老太太，胸闷、出冷汗，家属自己送来的。”
林言站起来。
三分钟后，一个头发花白的老太太被一个中年男人扶着进来了。
老太太穿着一件碎花睡衣。
走路的时候身子往前倾，手一首按着胸口。