晚上六点，培训班第一天的课程结束。
三十个学员从示教室走出来，顺着楼梯下到一楼。
没人说话。
楚建国第一天就给了所有人一个下马威。
继发性主动脉肠瘘，这种教科书上一年也见不到一例的绝症，在协和急诊红区就这么摆在床上。
更让这些省级三甲主治和副高们沉默的，是林言。
一个二十七岁的市级医院医生，徒手在血海里压住了腹主动脉。
沈强和林言并排往外走。
走出急诊楼，冷风吹过来。
“去吃个铜锅涮肉？”沈强偏头看林言，“我请客。”
“行。”林言没有拒绝，都住一个屋，下次他请，有来有往。
两人在王府井附近找了一家老北京涮肉馆。
店里人多，热气腾腾。
沈强点了两盘手切鲜羊肉，一盘百叶，两瓶燕京啤酒。
锅底端上来，清汤，里面飘着几段葱段和姜片。
“江城市一院，一年的急诊量多少？”沈强拿起筷子，夹了一片羊肉在开水里涮。
“大概十几万吧。”林言把百叶倒进锅里。
“奉天医大一院一年三十万。”沈强把变色的羊肉捞出来，蘸了麻酱，“但今天那个主动脉肠瘘，我没摸出来。”
林言吃了一口百叶。
“你摸的位置很准，力度也刚好。”沈强喝了一口啤酒，“外科手感这东西，没几千台手术喂不出来。你在市一院，做过多少台手术？”
“没数过。”林言确实没数过。
沈强看着林言的眼睛。
他发现林言没有炫耀的意思，语气平稳得就像在说今天吃了什么。
“楚建国这老头脾气怪。”沈强转移话题，“他今天没夸你，说明他盯上你了。后面肯定有更难的病例等着你。”
林言没接话。
他来协和就是为了看难的病例。
吃完饭，两人回宿舍。
洗漱完，林言坐在书桌前，打开电脑，写今天的病历复盘。
手机震动。
林言拿起手机。
屏幕显示微信群“三楼伙食团”有新消息。
老孟：【图片】
老孟：【今晚骨科门诊来活了。】
林言点开图片。
一张X光片，一只右手，中指和无名指卡在一个金属齿轮里。
老孟：【男，五十五岁。在棋牌室打麻将。麻将机卡牌了，他伸手进去掏。机器没断电，齿轮转动，把手卷进去了。】
老孟：【送过来的时候，连着半个麻将机的机洗盘一起抬进来的。】
程轩：【手指断了吗？】
老孟：【没断，但卡得死死的。骨头没折，软组织挤压伤。消防队刚走，用液压钳把齿轮切开了。现在在清创缝合。】
群里安静了一分钟。
程轩：【林言，你在协和第一天怎么样？】
林言手指在屏幕上敲击。
林言：【看了个继发性主动脉肠瘘。】
老孟：【卧槽。】
程轩：【这病我只在教材上见过。怎么处理的？】
林言：【开腹，阻断腹主动脉，修补。血管外科接手做旁路移植。】
老孟：【协和就是协和，第一天就上这种绝症。】
老孟：【好小子，我就知道你不会让我失望。】
林言退出群聊。
他点开赵越的头像，发私聊。
林言：【赵越，我314宿舍的纸箱，你明天有空帮我寄到北京。到付。】
林言把这边宿舍的地址发过去。
赵越：【好，明天中午我下班去弄。】
林言：【多谢。】
放下手机。
林言继续敲键盘，完成病历复盘。
第二天早上七点。
协和医院急诊楼。
林言换上白大褂，挂上胸牌。
二楼示教室，三十个学员到齐。
楚建国准时推门进来，手里拿了一叠病历。
“今天不去抢救室。”楚建国把病历扔在讲台上，“昨天晚上收了个转诊病人。冀省人民医院转过来的。在留观室。”
楚建国看着台下。
“女，25岁。产后20天。突发胸闷、气促、呼吸困难伴咯血12小时。”楚建国念病史，“当地医院查血气分析，血氧饱和度只有82%。D-二聚体大于10000ug/L。”
台下的学员开始
记录。
“当地医院高度怀疑急性肺栓塞。”楚建国继续说，“做了急诊CTPA（肺动脉CTA），结果显示：肺动脉主干及左右分支未见明显充盈缺损。”
示教室里安静了。
沈强停下笔。
D-二聚体爆表，典型的肺栓塞症状，但CTPA没看到血栓。
这不符合逻辑。
“当地医院不敢留，连夜用救护车送到了协和。”楚建国双手撑在讲台上，“患者现在血压80/50，心率130。休克状态。”
楚建国点名。“沈强。”
沈强站起来。
“你来说，CTPA阴性，D-二聚体这么高，还有什么病能解释？”
沈强思考了五秒。“羊水栓塞。”沈强回答，“产妇，突发呼吸困难，休克。羊水进入母体血液循环，引起肺动脉高压和DIC。羊水里的有形成分在CTPA上可能不显影。”
楚建国看着沈强。“产后20天发作的羊水栓塞，你见过？”
沈强闭嘴了。
羊水栓塞通常发生在分娩过程中或产后几小时内。
产后20天，子宫血窦早就闭合了。
“刘医生。”楚建国换人。
刘医生站起来。“主动脉夹层。”刘医生说，“夹层撕裂会导致D-二聚体急剧升高，同时可能压迫肺动脉引起呼吸困难。”
“CTPA包含了主动脉弓的视野，没看到夹层。”楚建国首接否定。
全场没人说话。
楚建国拿起桌上的病历。“跟我去留观室。”
三十个人跟着楚建国下楼。
急诊留观室，单间。
病床上躺着一个年轻女人。
她戴着面罩吸氧，脸色灰白，嘴唇发绀。呼吸频率极快，胸廓剧烈起伏。
床边的监护仪报警声短促刺耳。
一个三十多岁的男人站在床边，满眼红血丝。这是患者的丈夫。
“医生，我老婆到底怎么了？”男人看见楚建国进来，迎上去，“在老家医院做了一堆检查，什么都没查出来。”
楚建国没理会男人，他走到床边。
“患者现在处于右心衰竭状态。”楚建国指着患者颈部暴起的静脉，“颈静脉怒张，下肢水肿。肺动脉压极高。”
楚建国退后一步。“给你们十分钟查体。”
学员们围上去。
沈强拿出听诊器，戴上。放在患者的胸壁上。
“心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进。”沈强对旁边的人说，“双下肺能听到湿啰音。”
几个医生轮流听诊。
林言站在人群外围。
他没有拿听诊器。
宝子们，国庆节快乐呀！