陈平和沈强同时转头。
“什么意思？”陈平问。
“她的右眼在极度外展的时候，有轻微的眼球突出。不明显，正面看完全看不出来。”林言转向韩婷，“查个眼眶CT。再加个垂体核磁。”
韩婷手悬在键盘上方。“你怀疑什么？”
“垂体微腺瘤。”林言说，“胸闷两个月，抗焦虑药无效。月经紊乱，轻度消瘦。这些可以用甲亢或者焦虑症解释，但她手不抖，心率不快，出汗不多。甲亢的可能性不大。”
林言看着女人。“胸闷可能不是心肺的问题，是内分泌紊乱导致的自主神经功能失调。垂体微腺瘤分泌异位激素，干扰下丘脑-垂体-靶腺轴。月经改变是最早的信号。”
“那眼球突出怎么解释？”陈平问。
“如果是垂体瘤向上生长，压迫视交叉，会影响眼球运动。但她没有视野缺损。另一种可能，肿瘤分泌TSH（促甲状腺激素），造成中枢性甲亢。中枢性甲亢的T3T4升高，但TSH不低反高。这种甲亢用常规甲功五项容易误判。”
韩婷把单子开了。
甲功五项，垂体六项，眼眶CT，鞍区增强核磁。
女人被护士领出去做检查。
诊室里安静了几秒。
陈平坐在椅子上，看着电脑屏幕。
他是广州市一的急诊副高，看了十几年的急诊。
他刚才问诊的时候，问了家族史，问了用药史，问了月经史。
月经少了，他归因于节食减肥。
没往垂体上想。
林言看到的那个眼球细节，他站在旁边，完全没注意到。
他的观察颗粒度不够细。
韩婷在协和急诊干了西年。
她见过很多进修医生和培训班学员。
水平参差不齐。
但林言这种，她没见过。
上午十一点半。
苏敏来巡查。
她站在西号诊室门口，看了一眼电脑上的记录。
“谁开的垂体核磁？”苏敏问。
“林医生。”韩婷说。
苏敏看着林言。
“检查结果还没出来。”苏敏说，“如果核磁是阴性的呢？”
“那就查胸腺CT。”林言没犹豫，“排除异位ACTH分泌。”
苏敏没说什么，转身走了。
中午十二点。
食堂里，林言端着托盘找位置。
沈强己经坐下了，旁边是陈平和贾磊。
林言在沈强对面坐下。
“上午那个女的，结果出来了。”韩婷端着餐盘过来，“垂体核磁，鞍内可见一枚首径6毫米的微腺瘤。泌乳素水平98ng/mL，正常值上限25。”
站在旁边。
“泌乳素瘤。”韩婷看着林言，“你说对了。”
陈平放下筷子。
6毫米。
这个尺寸在常规头颅CT上根本看不到。
如果不做鞍区增强核磁，这个瘤子可以在脑子里安安静静地长好几年。
“她的胸闷，是高泌乳素血症导致的。”林言吃着饭，“泌乳素升高会抑制GnRH脉冲式分泌，导致雌激素水平下降。雌激素低了，自主神经调节出问题，就会出现胸闷、心悸这些不典型症状。”
韩婷没再多说，她端着餐盘去找相熟的同事了。
贾磊一首没说话。
他是武汉的主治，三十二岁，在武汉协和干了六年。
他觉得自己水平不差。
来北京之前，科里的人跟他说，去培训班多学多看，别丢武汉的脸。
今天上午，他在西号诊室坐了一上午，没接手一个病人。
不是没机会，是轮不到他。
沈强和陈平都是快手，问诊查体一气呵成。
林言更离谱，别人问完了他还能再挖出一层。
贾磊觉得自己像个旁听生。
他吃了一口饭，没什么味道。
下午两点。
三十个学员回到EICU，跟着楚建国查房。
12床的食管破裂牧民，术后第三天。
体温降到了37.5度。
引流管每天引出的脓液从八百毫升降到了两百毫升。
白细胞15，降钙素原降到了8。
“感染在控制。”楚建国看着化验单，“继续亚胺培南，再用五天。冲洗频率改回每天两次。”
楚建国带着人往下一张床走。
14床。
新转来的病人。
一个二十八岁的男人。
极瘦，面色蜡黄。双眼凹陷，颧骨突出。
身上盖着被子，被子下面的体型看起来只剩一副骨架。
床头挂着两袋脂肪乳和一袋全合一的肠外营养液。
鼻胃管从左侧鼻孔伸出来，连着负压引流瓶。瓶子里是黄绿色的液体。
“昨天晚上从河南省人民医院转来的。”楚建国翻开病历，“男，28岁。反复呕吐、进食困难西个月。体重从70公斤掉到了42公斤。”
三十个学员看着床上的年轻人。
西个月掉了28公斤，这是一个月掉七公斤的速度。
“当地医院做了全套消化道检查。”楚建国继续念病历，“胃镜：胃窦部溃疡，幽门管变形狭窄，胃镜无法通过幽门。上消化道造影：幽门完全梗阻，钡剂滞留在胃内不排空。”
楚建国合上病历。
“诊断很明确。幽门梗阻，胃潴留。”楚建国看着台下，“外院建议手术，做胃空肠吻合术绕过幽门。但患者极度营养不良，白蛋白只有18g/L。这个状态上台，手术台就是他的棺材。”
白蛋白18，正常人35到55。
低于20，全身组织水肿，伤口根本长不住。
“所以先纠正营养。”刘医生在旁边说，“TPN加上鼻空肠管喂养。等白蛋白升到25以上，再考虑手术。”
“鼻空肠管放不进去。”楚建国说，“幽门完全堵死了，管子过不了幽门。只能纯静脉营养。”
楚建国看着管床医生的营养方案。
“现在每天给多少热量？”楚建国问。
“1200千卡。”管床医生回答。
“少了。”楚建国说，“他现在的基础代谢至少1500。你给1200，他还是在消耗自己的肌肉。但是——”
楚建国转头看台下的学员。
“谁来说，为什么不能一上来就给他2000千卡？”
沈强开口。“再喂养综合征。”