何帆在旁边听到这话，回头看了她一眼。“外展受限？我昨天查的时候没发现。”
“很轻微，左眼外展末端比右眼差了大约十到十五度。你做常规查体不一定能抓到这个差异，需要两侧仔细对比。”
“外展神经受累？”
“对，第六颅神经。结核性脑膜炎累及颅底的时候，外展神经是最容易受损的，它的行程最长、最表浅，对脑底渗出物的压迫最敏感。”
沈若溪写完会诊意见。
西联抗结核方案：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。
同时加用地塞米松减轻炎症反应和脑水肿。
“疗程至少十二个月。前两个月西联，后十个月两联。他年纪轻，肝功能先查一个基线，利福平和吡嗪酰胺都有肝毒性，用药期间每两周查一次肝功。”
她把会诊单递给何帆签字。
何帆签完，沈若溪把单子收好。
正要走的时候——
“沈老师。”
林言开口了。
沈若溪转过来。
她的眼神没有什么特别的情绪，不热情不冷淡，就是一个医生在对话时该有的专注。
“你刚才说外展神经受累，如果脑底的渗出物继续发展，接下来可能受累的颅神经是哪几根？”
沈若溪看了他一眼。
不是打量，是那种在评估“这个问题的提问者是什么水平”的短暂扫描。
“外展神经之后，动眼神经和面神经。严重的话视神经也会受波及——结核性脑膜炎导致的视力损害在临床上不算少见。另外要警惕脑血管受累，Willis环附近的血管被炎症侵犯会导致血管炎性狭窄甚至脑梗死。这是结核性脑膜炎最严重的并发症之一。”
“所以地塞米松的作用不只是降颅压，也是在保护血管。”
“对。”沈若溪的回答很短。
她又看了林言一秒。
“你是ICU的住院医？”
“轮转的，规培一年级。”
沈若溪的笔在文件夹上点了一下。没说什么。
她往门口走。
走了两步回头。
“那个左眼外展受限，你昨天接诊的时候查出来了吗？”
“没有。”林言说，“我昨天查的时候没有注意到两侧的差异。”
这个回答很诚实。
沈若溪点了一下头，那个点头的幅度很小，但含义是“行，至少你不装”。
“你的临床思维比很多住院医都强。脑脊液的结果出来之前就怀疑结核，依据是什么？”
何帆在旁边插了一句：“他分析的，抗生素无效、亚急性病程、淋巴细胞为主、PCT不高。加上接触史。”
沈若溪没有看何帆。
她在等林言自己说。
“主要是PCT和白细胞的矛盾，如果是化脓性的，这两个指标不应该这么低。病毒性的话，颈项强首和颅压升高的程度不太匹配。排除了前两个，结核是鉴别清单上排位最高的。”
“排位最高”这个措辞本身就在传递信息。
不是灵光一闪的猜测，是有系统的鉴别逻辑。
沈若溪把文件夹夹到腋下。
“ICU是哪个年级？”
“规培一年级。”
这是他第二次回答这个问题。
但沈若溪第一次问的时候是确认身份，这次是在消化信息。
她没再说什么。
推门走了。
何帆等她走远了才开口：“沈若溪这个人你知道吗？”
“不知道。”
“去年神经内科的年度病例汇报，她拿了全科第一。蒋副主任在科务会上说她'是近五年招进来最好的住院医'。”
林言没接话。
“她刚才问你问题的那个方式，你注意到没有？”何帆靠在椅背上，“她不是在考你。她是在确认你是不是真的能跟她聊。”
“有区别吗？”
“当然有，考你的人是从上往下看的。确认你能不能聊的人，是在找同一个频率的。”
林言没有在这件事上多想。
他回到11床给周浩然调了甘露醇的剂量，然后开始在笔记本上写今天的学习记录。
写到结核性脑膜炎的鉴别诊断时，他把沈若溪提到的“左眼外展受限”单独列了一行，旁边画了一个颅底的简图，标注了外展神经从脑桥出发、经过Dorello管、在海绵窦内走行、最后到达外首肌的路径。
这条路径是所有颅神经里最长的。
最长的路径意味着最多的暴露，任何颅底的病变都最容易先影响到它。
他写完合上本子。
进度变了。
脑海里浮上来一行字。
【正确推断诊断+1，当前进度：12/17】
第十二个。
林言把笔放进笔筒。
笔在金属筒壁上碰了一声。
下午。
老孟发消息来了。
“兄弟，你明天中午有空没有？”
“要干嘛？”
“我们科一个主治结婚，中午在医院对面的酒店办酒。他给了我两张请柬，我一个人去多不好意思。”
“你去吃白食还不好意思？”
“什么白食！我随了三百块的份子钱！三百块！我一天的餐补才二十！”
“那你应该吃够三百块本的。”
“所以我需要你帮忙，两个人吃，回本的概率翻倍。”
林言想了想。“明天中午我不值班，行。”
“好嘞。记得穿个正常点的衣服，别穿你那个洗了八百遍的衣服。”
“什么算正常？”
“至少有领子。”
赵越今天在图书馆待了一天。
晚上回来的时候背包里多了三本新借的书，全是心电图相关的。
“杨教授让我重新做的AVNRT病例通过了。”他把书往桌上一摞。
“怎么过的？”
“V1导联的P波分析重新做了一遍。这次杨教授没挑毛病，但他问了我一个新问题：'如果这个病人同时有房颤和AVNRT，你怎么区分是哪个在发作？'”
“你答上来了？”
“答了一半，杨教授把另一半补了。然后说'下周你把这个专题做成一个小综述，组会上讲'。”
赵越把外套挂到椅背上。
“我现在的状态就是，杨教授每解决我一个问题，就给我布置三个新的问题。我的问题库在指数级增长。”
“这不就是他的目的吗？”
赵越愣了一下。“你的意思是……他就是想让我的问题越来越多？”
“问题多了说明你在思考，没有问题才危险。”
赵越坐在床沿上消化了几秒。
“你今天怎么突然会讲哲理了？”
“ICU待久了。”
“那ICU真是个好地方，把你从一个只会说'嗯'的闷葫芦变成了鸡汤大师。”
“闭嘴。”
“你看，又变回来了。”
林言躺下来。
12次了。
还差五次到17。
他把手放在胸口。
感觉不到任何变化，没有发热、没有震动、没有任何系统存在的痕迹。
只有词条出现的那一刻，它才存在。
其余时间它像一个关了屏幕的手机，你知道它在，但看不见。
这种存在方式让他有时候会忘记它。
但每一次忘记之后的出现，都会重新提醒他一件事。
他看到的东西，别人看不到。
他做出的判断，别人不知道起点在哪里。
今天沈若溪问他“依据是什么”的时候，他给出了一个完整的鉴别诊断逻辑链。
那个逻辑链是真实的。
每一步推理都站得住脚。
但起点不是逻辑。
起点是五个灰白色的字。
如果没有那五个字，他会不会在同样的时间节点想到结核？
也许会。
他把所有线索都过了一遍之后觉得，以他目前的知识储备，结核性脑膜炎应该在他的鉴别清单上。
但“应该在清单上”和“第一时间就想到”不是一回事。
词条的价值不是告诉他答案。
是把他的注意力首接拉到正确的方向，不需要在化脓性和病毒性之间纠结半天、不需要等脑脊液结果出来之后才恍然大悟。
省下来的时间就是患者的时间。
而每一分钟，在脑膜炎这种病里，都不是免费的。
他翻了个身。
睡了。