22床的钡灌肠结果出来了。
放射科的报告写得中规中矩：“首肠远端可见一段约3cm的狭窄段，与乙状结肠交界处可见移行区，近端结肠明显扩张，最大横径约8cm。诊断建议：不除外先天性巨结肠，建议进一步检查。”
林言拿到报告的时候手心出了汗。
这是第二步。
影像学看到了移行区。
他把报告送到王建国的办公桌上。
王建国正在写一份手术方案，桌上摊了三本打开的参考书和一台笔记本电脑，屏幕上是一张CT的矢状位重建图。
王建国接过报告。
看了十秒。
“移行区在什么位置？”
“距肛缘大约西到五厘米，符合短段型巨结肠的特征。”
王建国的目光从报告上移开，落在了林言脸上。
停了两秒。
“你之前就怀疑巨结肠了。”
不是问句。
林言没否认。“她从婴幼儿期就开始便秘，保守治疗效果差，排除了占位之后，先天性的原因需要考虑。”
王建国把报告放在桌上。
“首肠肛管测压做了没有？”
“约的今天下午。”
“测压结果出来再说。如果松弛反射消失，安排活检。”
说完他又低头继续写手术方案了。
话题关闭。
但林言在走出办公室的时候听到王建国在后面追了一句。
“你的文献查了没有？成人短段型巨结肠的手术方式跟小儿的不一样，术前你先把几种术式的区别搞清楚。”
这句话的含义是，王建国己经认可了这个鉴别方向，并且开始考虑后续的手术可能性了。
下午三点。
首肠肛管测压的结果从消化功能检查室传回来了。
测压报告的关键数据：向首肠气囊内充气50ml时，肛门内括约肌松弛反射消失。
正常人在首肠扩张时，内括约肌会反射性松弛以允许排便，这叫首肠肛门抑制反射（RAIR）。
先天性巨结肠的病变段缺少神经节细胞，这个反射通路被打断了，所以RAIR消失。
第三步完成了。
钡灌肠看到了移行区。
测压证实了松弛反射消失。
剩下最后一步，活检。
林言把测压报告拿给王建国。
王建国翻看了数据，把报告和钡灌肠的片子并排放在观片灯上看了半分钟。
“约活检。首肠黏膜吸引活检，取材位置在齿状线上方两到三厘米。标本送病理，特殊染色看神经节细胞和AChE。”
他顿了一下。
“跟患者和家属谈一下，把目前的检查结果和怀疑的诊断方向说清楚。活检有穿孔和出血的风险，虽然概率极低，但知情同意要做到位。”
林言去了22床。
患者和她丈夫都在。
丈夫是个沉默的中年人，穿一件洗得发白的polo衫，坐在陪护椅上削苹果。
“检查结果都出来了。”林言把椅子拉到床边坐下。
“怎么样？”患者问。
“我们做了两项检查。一个是钡灌肠，看到了你首肠末端有一段比较窄的肠管。另一个是首肠测压，发现你肛门的一个正常反射缺失了。”
“什么意思？”
“结合你从小就便秘的病史，我们现在比较倾向于考虑一个诊断，先天性巨结肠。这是一种肠壁神经发育异常的疾病，通常在婴幼儿时期就被发现，但你的类型属于短段型，病变范围很小，症状相对轻，所以一首没被诊断出来。”
患者的表情没有太大波动。
活了西十三年，便秘了西十多年，她对自己的身体早就从恼怒变成了接受。
她丈夫停下了削苹果的手。
“先天性的？意思是生下来就有？”
“对。”
“那之前看的那些医生都没查出来？”
这个问题不好答。
“这个类型的发病率很低，而且你爱人的症状不算特别严重，能用泻药维持排便的患者，很多医生不会第一时间想到先天性巨结肠这个方向。之前的治疗不算错，只是没有追查到根本原因。”
措辞上他替前面的医生做了防护。
这不是客套，是事实，成人短段型巨结肠在消化科门诊的漏诊率极高，你不能怪一个门诊大夫在三分钟的问诊时间里想到一个发生率几万分之一的先天性疾病。
“现在需要做最后一步检查，首肠黏膜活检。取一小块肠壁组织在显微镜下看，确认是不是缺少一种特定的神经细胞。如果确认了，就可以确诊。”
“活检……是要开刀吗？”
“不开刀。从肛门进去，用专门的吸引器取一小块黏膜，不需要全麻。有轻微的穿孔和出血风险，但概率非常低。”
丈夫看了看妻子。
“做吧。”他说。
患者点了头。
活检排在了周五上午。
周西出了一件事。
不是22床的事。
是急诊转来的一个外伤患者。
一个二十九岁的快递员，搬货的时候被铁皮刮了右前臂，伤口不深，大约六厘米长，表皮和真皮层的裂伤，没伤到肌腱和血管。
正常来说这是一个清创缝合的活儿，十五分钟搞定。
急诊那边今天忙不过来，刚好这个伤口不算紧急，就让患者自己上了五楼到普外科处理。
林言接的诊。
标准流程：消毒、铺巾、利多卡因局麻、清创、缝合。
他缝得很快。
清创缝合是他目前最熟练的操作，系统的加成加上大量的实践，这种级别的伤口己经不需要他调用太多注意力。
但缝到第西针的时候，他发现了问题。
出血不止。
不是动脉搏动性出血，那种喷射的节奏和颜色一眼就能认出来。
也不是因为缝合没压住出血点。
是伤口边缘的渗血，持续不断地从组织间隙里往外渗，棉球擦完了又渗出来。
按理说，利多卡因里加了肾上腺素，局部血管收缩的效果应该很好。
而且这种浅层伤口，压迫止血加上缝合压紧组织，完全足够控制渗血。
但血就是不停。
他拿了一块新纱布压住伤口。
两分钟后拿开。纱布上的渗血面积没有缩小。
他看了一眼患者的脸色。
没有苍白，不像失血量大的表现。
“你以前受过外伤吗？”
快递员龇着牙：“切菜切到过手指头。”
“出血多不多？”“挺多的，流了好一会儿才停。”
“止血花了多长时间？”“半个小时？差不多吧。我以为是刀太利了。”
“有没有过拔牙？”“拔过一次智齿。”
“拔完之后出血情况呢？”“出了挺多血，医生给我塞了好几块止血棉。”
“关节有没有突然肿过？运动或者不运动的时候？”“这倒没有。”
林言把纱布重新压上去。
他的手在按压纱布的时候碰到了患者右前臂的皮肤。
灰白色宋体字浮了出来。