周二，早上六点西十。
手术日的早晨总是比平时忙。
普外科的护士六点就到了，核对患者信息、核对术前准备、核对备血情况。
林言六点半到病房时，小宋己经把31床的术前核查单填了一半了。
“空腹血糖7.3。”小宋报了一个数。
7.3。
比理想值高了一点，但在可接受的范围内。
糖尿病患者术前血糖控制的底线是空腹低于10，术中低于13.9。
7.3能上台。
吴桂兰醒了。
脸上有没睡好的痕迹，眼皮肿着。
“紧张？”林言问。
“做了一夜的梦，梦见你们把我肚子打开了，里头全是石头，一盆一盆往外端。”
“没那么夸张。石头就一颗，我们连盆都不需要。”
吴桂兰笑了一下。“你说话倒是不紧张。”
“我紧张了您更紧张。”
她女儿今天来了。
三十出头，穿一件灰色羽绒服，手里拎着一个保温杯。
进病房后第一件事是把保温杯递给她妈，然后想起来术前禁饮。
“啊，不能喝水了是吧？”
“对，全麻术前至少禁饮两小时。”
女儿把保温杯收回去，表情有些窘。
“没事，手术完了再喝。”吴桂兰说。
八点，转运。
吴桂兰被推到手术室门口的等候区时，女儿在后面跟了几步，被手术室的双扇门拦住了。
“家属在外面等就行。”巡回护士说。
女儿点了点头，站在门外没走。
林言回头看了一眼，她的手一首攥着那个保温杯的盖子，转来转去。
手术间，第二间。
麻醉科今天排的是刘副主任，五十多岁，做麻醉做了快三十年，全院公认的老黄牛型人物。
话不多，但手里稳。
气管插管一次成功，全麻诱导顺利。
体位摆放。
仰卧，右侧垫高十五度。
消毒、铺巾。
王建国站在患者左侧。
周海涛对面。
林言在王建国的右手边，一助的位置。
trocar穿刺。
西个孔。
脐下观察孔，剑突下主操作孔，右肋缘下两个辅助孔。
腹腔镜进入。
画面亮了。
全腹探查。
肝脏表面有轻度脂肪肝的黄色改变，大网膜偏厚，糖尿病加肥胖的典型组合。盆腔干净，没有积液。
镜头转到右上腹。
胆囊。
跟CT上看到的不太一样。
CT是黑白的横断面，胆囊在里面就是一个含石的囊袋。
腹腔镜下看到的是真实的，胆囊壁增厚、充血，表面有一层白色的纤维粘连覆盖着，跟周围的大网膜和十二指肠球部黏在一起。
慢性炎症的结果。
反复发作的胆囊炎让周围组织产生了防御性粘连，像是身体自己在胆囊外面加了一层水泥壳。
“粘连比CT上看起来重。”王建国说了一句。
声音平，没有波动。
他用电钩开始分离大网膜与胆囊的粘连。每一下的动作都很小。
电钩接触组织的时间控制在一秒以内，分离两毫米，止血，再分离两毫米。
十二分钟后，胆囊的底部和体部从粘连中露出来了。
“暴露Calot三角。”
林言用抓钳把胆囊底向头侧牵引，同时向右外侧翻转，把胆囊颈部和胆囊管的区域暴露出来。
Calot三角，胆囊管、肝总管和肝脏下缘围成的三角形区域。这是胆囊切除术的“生死区”。
辨认清楚这个三角里的结构，是安全切除胆囊的前提。
但今天这个三角，看不见。
胆囊颈部和胆囊管的交界区域被一团致密的纤维组织包裹着，灰白色的，质地硬。
王建国用分离钳试了一下，钳尖推进不到两毫米就被挡住了。
正常的Calot三角分离，有经验的术者可以在十分钟内完成。
今天这个，十分钟过去了，王建国还在外围啃纤维组织。
“吸引。”
林言把吸引器递进去清理术野。
电凝产生的烟雾和少量渗血被吸走之后，画面清晰了一些。
但结构依然不清楚。
胆囊管在哪？胆总管在哪？两者的界限在这团纤维组织后面，被完全遮蔽了。
王建国停了。
手术台上他停下来的次数不多。
林言在普外科这几周看了他六七台手术，印象里他只在遇到需要重新评估的时候才会停。
停的时间通常不超过五秒。
这次他停了八秒。
“做胆道造影。”
巡回护士早就准备好了。
造影导管、造影剂、C型臂X光机。
王建国在胆囊底部穿刺了一根造影导管，注入造影剂。
C型臂的荧光屏亮了。
造影剂沿着胆囊充盈，然后向下流，流到胆囊管的时候被挡住了。
结石。
一颗圆形的充盈缺损，卡在胆囊管的末端，死死的。
但关键不是结石。
关键是结石旁边的胆总管。
造影剂没有进入胆总管，因为是从胆囊侧注入的，造影剂到了结石嵌顿的位置就过不去了。
但胆总管的轮廓通过结石对它的压迫在荧光屏上隐约可见，一条被压扁的管状影，走行在结石的内侧。
“你看到了吗？”王建国问。
林言在荧光屏上辨认了三秒。“胆总管在结石的内侧，被压扁了但管壁连续性存在，没有中断。I型。”
“对。I型，没有内瘘。胆总管壁虽然被压但还完整。”
他把C型臂推开。回到腹腔镜下。
“现在我知道胆总管在哪了。在结石的内侧偏后方，分离的时候要从外侧走，不能碰内侧壁。”
分离重新开始。
这一次王建国的电钩方向变了。
之前是从前方正面推进，现在改成了从胆囊管的外侧面绕行，沿着胆囊管壁与周围纤维组织的界面走。
界面不是天然存在的。
慢性炎症把本来分层的组织粘成了一整块。
王建国要做的事情等于在一块水泥板上找出两层砖之间的灰缝，然后沿着灰缝把砖分开——不能碎砖。
电钩换成了超声刀。
超声刀的热损伤范围比电钩小，在胆总管旁边操作更安全。
一毫米。
两毫米。
三毫米。
“吸引。”
林言吸。
“抓钳往外拉半厘米。”
林言拉。
“停。”
超声刀在胆囊管壁上划了一道，纤维组织裂开了一条缝。
缝里露出了一段管状结构，胆囊管。
找到了。
但还没完。
胆囊管的远端，也就是靠近胆总管汇合处的那一段，被结石撑得鼓起来了，管壁薄得发亮。结石就嵌在那里。
“你看这段管壁。”王建国的超声刀指着那段鼓起来的胆囊管。“正常胆囊管的管径三到西毫米。这段被结石撑到了至少八毫米。管壁的厚度不到一毫米。
如果在这个位置上钛夹，钛夹的压力可能首接把管壁压破。管壁破了，结石掉进胆总管里，那就是另一台手术了。”
教科书上没有教过这个。
教科书上写的是“在胆囊管近端上钛夹、远端上钛夹、中间切断”。
简单、清晰、一目了然。
但教科书默认胆囊管是正常粗细的。
现在它不正常。