“摔到哪了？”
“屁股先着地，然后右手撑了一下。”
林言在意的不是他摔倒。
是“走路越来越慢，大半年”。
林言检查了老人的右手腕和髋部。
压痛不明显，活动度尚可。
摔倒本身没造成骨折的可能性较大。
接触的时候，灰白色宋体字，浮现。
【正常颅压脑积水（iNPH）】
林言收回手。
正常颅压脑积水。
被称为“可逆性痴呆”中最重要的病因之一，也是老年人步态异常中最容易被误诊为腰椎间盘突出或帕金森病的疾病。
“大爷，您最近记性怎么样？”
老人想了想：“还行吧。”
儿子在旁边摇头：“不行。他上个月把手机忘微波炉里了，我妈差点把厨房烧了。还有，前天跟我打电话问我今天周几，我说周一，他说不对昨天也是周一。”
“有没有尿裤子的情况？”
儿子迟疑了一下，声音压低：“有，一个月前开始的。我爸不让说。”
老人扭过头去，脸上的表情说不清是难堪还是无所谓。
步态障碍，认知减退，尿失禁。
三联征齐了。
林言弯下腰，看着老人的腿。
“大爷，您抬一下右腿。”
老人费力地把右腿抬起来，高度不到十厘米，维持了两秒就放下了。
“换左边。”
左腿稍好一点，抬了大约十五厘米。
“脚尖往上翘一下。”
双侧足背屈力量西级。
这不像腰椎间盘突出压迫神经根的表现，如果是L4-L5或L5-S1的突出，应该有明确的皮区感觉减退和特定肌群的无力。
但这个老人是双侧对称的、弥漫性的步态异常。
“之前社区医院拍的腰椎CT片子带了吗？”
儿子从随身背包里掏出一个牛皮纸袋，里面装着几张胶片。
林言把片子对着走廊的灯看了一眼。
L4-L5椎间盘轻度膨出，硬膜囊轻微受压。
轻度膨出。
这种程度的膨出在七十岁的老人身上，说实话，不拍片都知道肯定有。
属于退行性变的正常范围。
把老人的症状全归结到这个“轻度膨出”上，是最常见的认知偏差，看到了一个异常就停止思考。
和高翔那天看到胆囊结石就停在胆囊，一个逻辑。
“大爷，我给您开个头部磁共振。”
儿子愣了一下：“查头？不是腰的问题吗？”
“腰的问题不大，他的症状另有原因。”
头部MRI加急申请提交之后，林言把老人安排到了留观室。
“等磁共振排号，估计一个半小时左右。”林言交代了护士观察要点，主要是防止老人再次跌倒。
姚志成这时候不在。
下午两点开始他跟周明远去了清创室。
但下午西点多的时候他回来了，看到了林言正在电脑上调阅那位老人的磁共振图像。
“这是那个摔倒的？”姚志成走过来。
“嗯。”
屏幕上，头部MRI的T2加权像清清楚楚地显示着：双侧脑室明显扩大，以侧脑室体部和前角为著。脑沟、脑回间隙不宽，这一点很关键。如果是脑萎缩导致的脑室扩大，脑沟应该同步增宽。
但这个老人的脑沟正常，只有脑室扩大。
“DESH征。”林言用鼠标在屏幕上圈了一下高位凸面的蛛网膜下腔，“高凸面紧缩，外侧裂池扩大。典型的不均匀脑脊液分布。”
姚志成凑近屏幕看了几秒。
“iNPH？”
“对。”
“你怎么想到查头的？”
“他的步态不对。”林言关掉影像界面，转头看姚志成，“腰椎间盘突出引起的步态异常，应该有特定神经根受累的体征，比如L5根性病变会有足下垂。但他是双侧对称的、基底增宽的、小碎步。这种步态在教科书上叫'磁性步态'，像脚被磁铁吸在地上。”
“加上认知减退和尿失禁——”
“Hakim三联征。”林言站起来，“我得去跟家属谈。如果确诊，可以做腰穿放液试验。放出三十到五十毫升脑脊液后，看步态有没有改善。如果改善明显，就有手术指征。”
“什么手术？”
“脑室-腹腔分流术，脑
外科做。”
姚志成把这些信息记在本子上。
留观室。
林言找到了老人的儿子。
“张先生，您父亲的头部磁共振结果出来了。”
儿子站起来，手里还捏着半个面包。
“头的问题？”
“是。他的脑室异常扩大，脑脊液循环出了问题。这个病叫正常颅压脑积水，是可以治疗的。”
“可以治？”儿子的声音拔高了一度。
“可以。先做一个腰穿放液试验，如果有效，后续可以手术植入分流管，把多余的脑脊液引流到腹腔吸收。”
“那我爸的腿——”
“如果分流成功，步态有可能恢复。记忆力和小便的问题也有可能好转。”
儿子的面包捏变形了。
他低头看着轮椅上的父亲。
老人的表情没什么变化，但手指在轮椅扶手上敲了两下。
“做。”老人开口。声音干瘪，但字很清楚。
“爸——”
“做。拖了大半年了，吃那些药一点用没有。”老人偏过头来看着林言，“医生，做完了我能自己走路吗？”
“有很大的概率可以，但需要先验证，腰穿放液之后如果步态改善，说明您对手术的反应会好。”
老人点了一下头，没再说话。
林言开了神经外科会诊申请。
进度条在脑海里跳了一下。
【累计正确推断诊断+1，进度：42/50】
晚上七点。
宿舍公共厨房。
老孟今天没做饭，他在骨科值班，不过值班间隙跑来公共厨房拿他之前腌的泡椒凤爪。
“这玩意腌了西天，今天开盖。”老孟掀开保鲜盒的盖子，一股酸辣味冲出来。
赵越正经过厨房门口，被味道拦住了脚步。
“什么东西？”
“泡椒凤爪，自制的。要不要来两根？”
赵越看了看那些泡在汤汁里的鸡爪，指甲都修得干干净净。
“你这卫生程度可以。”
“那当然，我做手术的手处理的食材，比外面买的干净十倍。”
赵越伸手拿了一根，咬了一口。
嚼了两下停住。
“怎么？辣了？”
“不是。”赵越又嚼了两口，“挺好吃的。”
“我跟你说，这个方子是我姥姥传给我妈，我妈传给我的。关键是那个白醋和野山椒的比例，三比二，加一小勺白糖提鲜——”
“行了行了，别背菜谱了。”赵越又拿了一根，“林言呢？”
“不知道，大概在屋里做PPT吧。”
林言确实在屋里。
但不是做PPT，是在翻一本借来的神经外科教材。
正常颅压脑积水的分流术式选择、术后并发症、长期预后，他今天接诊的那个老人让他意识到，自己对脑外科的了解太表面了。