三月三号。
林言管9床和10床的第三天。
早上七点半交班，马永刚照例坐在护士站中间，今天他面前多了一杯黑咖啡。
陈安汇报完1到6床，到了7床。
“7床昨天下午的检验结果回来了。”陈安翻开手里的打印单，“sCD25，3800U/ml。甘油三酯，4.2mmol/L。纤维蛋白原，0.9g/L。糖化铁蛋白占比……百分之八。”
马永刚放下咖啡杯。
整个护士站安静了两秒。
sCD25大于2400，甘油三酯升高，纤维蛋白原降低，糖化铁蛋白低于百分之二十。
这几个数字凑在一起，指向一个诊断，噬血细胞综合征。
“骨穿复查了没有？”马永刚问。
“昨天下午做的，结果还没出来。”
“催一下病理科。”马永刚站起来，“今天上午请血液科会诊。告诉他们，高度怀疑HLH，让他们带依托泊苷的方案过来讨论。”
“好。”陈安赶紧记。
马永刚转头看了林言一眼。
“你对这个case有什么看法？”
林言没预料到会被点名。
“符合HLH-2004诊断标准里的五条：发热、脾大、两系血细胞减少，昨天血常规血红蛋白己经掉到八十五了，高甘油三酯加低纤维蛋白原，铁蛋白升高。sCD25大于2400是第六条。八条里满足五条就可以诊断。”
马永刚没说话。
“但问题是病因。”林言继续说，“西十三岁男性，没有明确感染证据，没有肿瘤证据，PET-CT肝脾代谢增高但无占位。需要排除淋巴瘤相关HLH，建议骨穿同时送流式和TCR基因重排。”
马永刚看着他。
旁边的陈安和徐明对视了一下。
这个进修生才来第三天，对别人管的床的检查结果记得比管床医生还清楚。
“骨穿己经送了流式。”马永刚说，“TCR没送，加上去。”他看向陈安，“你去补开。”
陈安点头走了。
马永刚没再多说什么，继续听后面几张床的汇报。
林言汇报了9床和10床。
9床COPD的病人昨天PS降到10之后CO2稳定在五十二到五十三之间，今天计划继续维持。
10床多发伤的引流量降到了每天八十毫升，下午复查胸片，如果肺复张满意可以考虑拔引流管。
马永刚点头，没提意见。
交班散了。
黄浩凑过来，压低声音：“你怎么知道7床的那些数据？”
“看病历看的。”
“你昨天下班前看的？检验结果是下班后才出来的。”
林言想了一下。“今天早上来的时候顺手翻了一眼电脑。”
黄浩“哦”了一声，眼神有点复杂。
一个新来的进修生，第三天就把鉴别诊断理清了。
虽然马永刚也想到了HLH，但让黄浩多少有点不自在的是，林言说的那句“排除淋巴瘤相关HLH”，这个方向他从来没考虑过。
黄浩回到自己的电脑前坐下来，打开7床的病历，把PET-CT报告重新看了一遍。
肝脾代谢轻度增高，无明确占位。
但“无明确占位”不等于“没有淋巴瘤”。
有一种东西叫血管内大B细胞淋巴瘤，PET-CT上可以只表现为弥漫性代谢增高，不形成肿块。
黄浩把这个想法记在脑子里，但没说出来。
他不确定，怕说错了丢人。
上午十点，血液科的会诊医生下来了。
一个三十五六岁的女医生，姓周，戴着黑框眼镜，说话很快。
“HLH基本确定了，诊断标准满足六条。”周医生翻了翻检验单，“现在关键是找病因。感染相关的己经基本排除了，自身免疫相关的ANA和ANCA都是阴性。剩下的就是肿瘤相关和原发性。西十三岁发病，原发性可能性低，首先考虑肿瘤触发。”
马永刚靠在护士站的柜子上，胳膊抱在胸前。“PET-CT没有看到占位。”
“PET-CT不是万能的。”周医生把眼镜推了推，“骨穿流式如果能看到异常克隆就好说。如果看不到，建议做一个肝脏穿刺活检。”
“肝穿？”马永刚皱了下眉，“病人现在纤维蛋白原只有0.9，凝血功能差，出血风险高。”
“那先把纤维蛋白原补上去。”周医生说，
“冷沉淀输几个单位，纤维蛋白原升到1.5以上再穿。”
“治疗呢？”
“先上地塞米松加依托泊苷，HLH-94方案的前两周诱导。”
马永刚点头。“行，你把会诊意见写上，下午开始。”
周医生写了会诊意见就走了。
林言全程站在旁边听着，没说话。
地塞米松加依托泊苷，这是标准的HLH诱导方案。
如果病因是淋巴瘤，依托泊苷本身也有抗肿瘤作用，短期内应该能看到效果。
但长期来看，不找到病因，复发只是时间问题。
中午吃盒饭的时候，陈安坐在林言对面。
“你之前在市一院见过HLH吗？”
“没有。”林言把鸡腿上的肉撕下来，“但文献看过不少。”
“你文献看得很多？”
“还行。”
陈安嚼着米饭，脑子里在琢磨。
这人说话永远三到五个字解决问题。
来了三天，没见他跟谁多聊超过两分钟。
但今天早上交班的时候，对7床的分析干脆利落，把马永刚都说得没什么可补充的。
“你多大来着？”陈安问。
“二十七。”
“住院医第一年？”
“嗯。”
陈安心里算了一下。
他自己二十九，住院医第三年。多了两年资历，但刚才交班时的表现……
不想了，吃饭。
下午两点。
林言去10床查了体，叫了个便携式胸片。
片子很快出来了。
右肺复张良好，肋膈角清楚，胸腔内没有明显积液。
“可以拔管了。”林言跟护士说了一声，然后去找马永刚签字。
马永刚看了片子，签了。
林言回到10床，跟病人说了一声。
“引流管今天拔掉，明天如果没问题就可以转普通病房了。”
男人点头。
他的表情比刚进来那天好多了，能坐起来聊几句了。
“拔管疼不疼？”
“有点，但很快。”
林言戴了手套，让护士准备好纱布和凡士林。
他让病人深吸一口气然后屏住，在屏气的瞬间把引流管匀速拔出。
凡士林纱布立刻封上，外面加厚纱布加压固定。
整个过程不到十秒。
男人哼了一声，额头上冒了点汗。“还行，没想象中疼。”
“今天注意观察有没有胸闷气短，如果有就按铃叫护士。”
“好。”
处理完10床，林言回到护士站。