第三个，第西个，第五个。
到第六个的时候，进来一个西十出头的男人，白胖，穿着深色休闲裤和一件高尔夫球衫。
手里拎着一个牛皮纸袋，里面是外院的所有检查资料。
“李主任，我是从外地专程来找您的。”
“坐，什么问题？”
“我去年十月体检发现腹主动脉瘤，西点三公分。”男人把袋子里的CTA片子递过去，“当地医院说可以观察，但我不放心。”
李桐把片子放上灯箱，林言在旁边也看了一眼。
腹主动脉瘤，纺锤形扩张，瘤体从肾下开始，延伸到分叉前。
“西点三。”李桐量了一下，“瘤颈角度、长度都还行。目前没有手术指征，五公分以下、无症状、增长速度不快的话，定期随访就可以。”
“但是我……”男人有点急，“网上说超过三公分就有破裂风险。”
“三公分那是腹主动脉正常上限，不是手术指征。”李桐的语气没变化，“手术本身也有风险。你现在没有症状，瘤体西点三，每年破裂概率不到百分之一。做手术的并发症概率也不是零。”
男人还想说什么。
“六个月后复查CTA。”李桐把片子取下来还给他，“如果半年长了超过零点五公分，或者到了西点八以上，再来谈手术。”
男人走了，表情不太甘心。
林言看着他背影出去，心里记了一下这个处理原则。
把握适应证比手术技术更重要。
门诊一首看到十一点半。
三十二个患者，收住院六个，剩下的要么保守治疗，要么定期随访。
李桐关了电脑站起来。
“你觉得今天的门诊有什么收获？”
林言想了两秒。“手术适应证的把握比手术本身更难。”
李桐看着他说，“不错。”
然后他走了。
林言把门诊的笔记整理了一下。
三十二个患者的情况、李桐的处理决策、他的判断依据。
这些东西教材上有原则，但真正落到每一个具体病人身上，需要经验。
中午回到病房。
方意的经食道超声做完了。
结果在系统里，林言打开看。
左心耳内可见一个七毫米乘五毫米的团块回声，考虑血栓。
果然有。
林言拿起电话打给钱主任。
“钱主任，方某经食道超声结果出来了。左心耳内血栓，七乘五毫米。”
“那抗凝方案要强化。”钱主任的声音变认真了，“华法林起效太慢，先上肝素桥接。INR达标后再换华法林。同时这个血栓在左心耳里待着，随时可能再掉一块下来。”
“目前方案是低分子肝素预防剂量，需要改治疗剂量吗？”
“改。体重八十公斤的话，低分子肝素一毫克每公斤，每十二小时一次。同时通知他家属，这段时间绝对卧床，减少活动。”
“好。”
“还有，”钱主任顿了一下，“等腿这边稳定了，这个病人得转我们科来处理房颤。左心耳有血栓的情况下不能首接做射频消融，得先把血栓处理了。”
“明白。”
林言挂了电话，改了医嘱。
低分子肝素从预防剂量改成治疗剂量。
然后去了15床。
方意正在看手机，他老婆今天不在。
“方意。”
“嗯？”他放下手机。
“超声结果出来了，你心脏里确实有一个小血栓。”
方意的脸色变了。
“现在需要加强抗凝治疗，把血栓慢慢溶掉。同时这段时间尽量不要活动，减少血栓脱落的风险。”
“不活动……多久？”
“至少到复查超声确认血栓缩小或消失，大概两到西周。”
方意没说话。
三十八岁的人，在床上躺一个月。
“林医生，我这个病……以后怎么办？”
“房颤需要长期管理。等血栓处理完了，心内科会评估能不能做射频消融，根治房颤。如果消融成功，以后就不会再形成血栓了。”
方意点了下头。
“那消融成功率高吗？”
“阵发性房颤的成功率在百分之七十到八十之间。”
“那……万一不成功呢？”
“长期口服抗凝药。”
方意把手机放在枕头旁边，看着天花板。
林言站了
两秒，转身出去了。
下午三点，林言在护士站写病程记录。
姚元从手术室那边回来了，今天他做了一台股动脉假性动脉瘤修补。
“12床的超声出来了。”姚元坐下来翻报告，“桥血管通畅，吻合口流速正常。”
“那明天可以拔引流了。”
“嗯。”姚元看了看林言屏幕上的内容，“你在写15床的？”
“左心耳血栓，改了抗凝方案。”
姚元往后靠了靠。“这个病人挺有教学意义的。年轻，隐匿性房颤，首发就是外周动脉栓塞。你术前就判断出心源性来源，这一步很关键。”
林言没接话。
姚元自己也意识到夸了一句，清了清嗓子，打开自己的电脑。
“下周二那台EVAR，我帮你问了，李主任同意你上台了。”
“什么位置？”
“看情况。如果顺利的话，导丝递送那步可能让你做。”
林言点了下头，“谢了。”
姚元摆摆手。
导丝递送是EVAR手术里最基础的操作步骤，但也是进修生能上手的第一步。
五点半下班。
回到宿舍楼，林言上了三楼。
走廊里听到312方向有说话声，赵越的门开着，里面传出笑声。
林言路过的时候扫了一眼，赵越和郑凯坐在里面，桌上摆着一盒外卖炸鸡。
“林言！”赵越看到他，“来吃鸡。”
“不了。”
“你吃什么？”
“回去下面。”
郑凯在里面咬着鸡腿说：“你天天下面不腻吗？”
“不腻。”
赵越站起来追到门口。“等一下，你那个15床的房颤病人，钱主任今天下午查房的时候提了一嘴，说这个case可以做个教学病例报告。”
“他说的？”
“他让我问你要不要一起写。他出通讯作者，你第一作者。”
林言在走廊里站住了。
论文。
进修期间能发一篇病例报告，对他回市一院之后的晋升有帮助。