“这病人在我手里躺了两周，我听了三次心脏，一次杂音都没抓到。血培养也是阴性。你来看了一次就听出来了？”
“赘生物在生长，杂音出现的时机和赘生物大小有关。你前两周听的时候可能确实没有。另外血培养阴性不能排除，有些HACEK菌群和营养变异链球菌生长缓慢，普通培养基上五天内可能不出来，需要延长培养时间或者换特殊培养基。”
陆峥没回话，拿笔在记录本上写下“延长血培养至14天”几个字。
他写完之后，笔没收回去，在纸面上点了几下。
“上次Whipple病的事传开之后，我还在想，你是不是运气好撞上了个罕见病。现在看来不是运气。”陆峥把笔帽盖上，“你查体的密度跟我不一样。我习惯按流程走完就收工，你会回头看第二遍第三遍。”
“是周主任教的。他原话是'查体查到你觉得够了，再多查一个部位'。”
“那老狐狸从来不教我这种话。”陆峥嘟囔了一句。
下午五点，超声科的技师推着便携式超声仪来到留观区。
探头抵在顾师傅的胸壁上。
屏幕上，黑白灰的心脏切面跳动着。
二尖瓣前叶上，一个约0.8×0.6厘米的不规则强回声团块，赘生物，随着心脏的舒张收缩一甩一甩的，像挂在门帘上的一片破布。
彩色多普勒开启。
蓝色和红色的血流信号在瓣膜处交汇，一股明亮的反流束从二尖瓣间隙射向左心房。
中度反流。
“找到了。”超声技师在屏幕上标了个箭头，“二尖瓣前叶赘生物。”
陆峥站在旁边看着屏幕，嘴里冒出两个字。
“牛逼。”
晚上。
林言在办公室写完8号床的会诊申请，心内科协助感染性心内膜炎的抗生素方案调整，把鼠标移到“提交”按钮上。
周明远推门进来。
“陆峥跟我说了8号床的事。”周明远端着保温杯站在门口，“超声结果我看了。赘生物0.8厘米，位置不算太刁钻，二尖瓣前叶A2区。再长大就该堵瓣口了。”
“血培养延长到十西天，如果还是阴性，考虑按经验性治疗走。”
周明远喝了口水。
“这个病人，你准备用在评审的教学查房展示上？”
林言抬头。
“合适吗？”
“合适不合适我说了不算，评审组说了才算。”周明远把保温杯拧紧，“但从教学角度讲，一个发热待查两周、血培养阴性的感染性心内膜炎，鉴别诊断的链条足够长，体征的发现过程有足够的教学价值。
你如果能在评审专家面前把这个推理过程完整复盘出来，不管结果如何，展示的是方法论，不是答案。”
林言点了点头。
“那就用这个。”
“一个提醒。”周明远走到门口，回了一句，“评审那天，你面对的不是李锋和我。是省卫健委的人。他们不在乎你能不能治好这个病人，他们只在乎你的教学流程是否规范、推理是否有逻辑、查体是否完整。
换句话说，你要把你的思维过程说出来。”
“明白。”
周明远走了。
林言把会诊单提交，关掉电脑。
窗外的江城夜色被薄雾笼罩，路灯在潮湿的空气中散出一圈圈毛茸茸的光晕。
远处市一院的住院楼亮着密密麻麻的窗口，每一扇窗后面都躺着一个故事。
六月十二号。
评审日。
江城连续下了三天梅雨，到这天早上居然放了晴。
空气里还留着潮气，但阳光从住院部东侧的玻璃幕墙打进来，在急诊科走廊的地砖上拉出一道道亮条。
急诊科从凌晨五点就开始折腾。
保洁反复拖了三遍地，刘姐亲自检查了抢救室的所有抢救设备，呼吸机、除颤仪、可视喉镜、胸腔穿刺包，确保每一样东西都在该在的位置上，标签朝外，有效期清晰。
八点半，评审专家组到达。
三个人。
领头的是省卫健委医政处的一个副处长，不懂业务，负责走流程。
真正的业务评审是后面两位，一位是省人民医院急诊医学科的姜远征教授，另一位是省中心医院急诊科的高主任。
方正平全程陪同，西装领带，皮鞋擦得锃亮。
上午的硬件检查和流程汇报波澜不惊。
急诊科的绿色通道制度
、胸痛中心建设、创伤救治流程，这些材料周明远早就准备好了，数据详实，逻辑自洽。
评审组在打分表上写了几笔，没提太多问题。
下午两点。
教学查房展示环节。
地点安排在急诊科的示教室。
示教室不大，平时科里开晨会、讲小课用的。
今天多搬了几把椅子进来，评审组坐在靠门的位置，后面还坐着几个跟着来观摩的省级规培基地督导员。
方正平坐在最后一排，手里攥着一支笔，脸上的笑容维持得很标准。
周明远没进示教室。
他说教学查房展示是年轻医生的事，他进去反而让林言有心理压力。
他在办公室里泡了杯茶，把对讲机音量开到最小。
林言站在示教室前方的白板旁边。
面前坐着十几个人。
8号床的顾师傅被护工从留观区推过来，坐在示教室中央的可移动病床上。
他换了身干净的病号服，看着屋里坐了这么多人，有些局促。
“顾师傅，今天这个教学查房需要你配合，跟平时看病差不多，放松就好。”林言提前跟他打过招呼。
“行。”顾师傅点头，“只要能把我这病治好，你让我干啥都行。”
林言转向评审组。
“各位专家好。我是急诊外科规培医师林言，规培第二年。今天的教学查房病例是一位留观区的在院患者，主诉间歇性发热二十天，目前尚未完全确诊。”
姜远征坐在第一排，手里拿着一个黑色的笔记本，翻到空白页，写了个日期。
“请开始。”姜远征说。
林言走到床旁。
“顾师傅，请您再跟我说一遍，从什么时候开始发烧的？”
“大概一个月前。先是午后发热，三十七度五六的样子，我以为是感冒，自己吃了两天感冒药，没好。后来开始晚上出汗，枕头能湿一大片。到第十天的时候烧到了三十九度二，我老婆说不行了，赶紧来医院。”
“发烧之前有没有什么特殊情况？比如受凉、外伤、手术、拔牙？”
“拔牙。”顾师傅想了想，“发烧前两个月，在社区医院拔了一颗坏牙。”
林言转向坐在下面的规培和住院医。
“各位注意这个信息。患者在发热前两个月有过牙科操作史。口腔手术是导致一过性菌血症的高危操作，拔牙过程中，牙龈组织的血管暴露，口腔定植菌可以首接入血。”他在白板上写下两个关键词：“牙科操作”和“菌血症”。
“在大多数健康人身上，免疫系统会在几个小时内清除这些入血的细菌。但如果患者存在基础心脏瓣膜病变，比如二尖瓣脱垂、主动脉瓣二叶畸形、风湿性心脏病。受损的瓣膜内膜粗糙不平，细菌就可能在上面黏附、定植、增殖，形成赘生物。”
他回到床旁。